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保山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險暫行辦法

第一章 總則

第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進(jìn)社會公平正義，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》（云政發(fā)（2016）72號）、《保山市人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》（保政發(fā)（2016）51號）和中央、省委、市委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，堅持基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅持權(quán)利與義務(wù)相對等，個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則；堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。醫(yī)保業(yè)務(wù)分市本級（主要是異地就醫(yī)結(jié)算）、隆陽區(qū)、施甸縣、騰沖市、龍陵縣、昌寧縣6塊運(yùn)作。

第四條 市、縣（市、區(qū)）人力資源社會保障部門為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險行政主管部門，市醫(yī)療保險基金管理中心、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險基金管理中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務(wù)中心為醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

編制、發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、教育、公安、監(jiān)察、民政、審計、殘聯(lián)、扶貧等部門按照各自工作職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村委會（社區(qū)）按照工作職責(zé)具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。

第二章 參保管理

第五條 參保對象及覆蓋范圍

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校就讀學(xué)生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、宗教教職人員、長期投資經(jīng)商和外來務(wù)工人員的未成年子女，以及國家和省規(guī)定的其他人員。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險有困難的，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

（二）具有港澳居民來往內(nèi)地通行證和臺灣居民來往內(nèi)地通行證的港、澳、臺人員。

（三）獲得中國永久居留，在保山居住但未就業(yè)，持有《外國人永久居留證》的外國人（無外國人永久居留證或其他證件但與我市居民形成事實(shí)婚姻的外籍人員，由其所在行政村或社區(qū)出具證明納入?yún)⒈＃槠滢k理醫(yī)療保險證）。

第六條 參保登記

（一）城鄉(xiāng)居民可以按單位（村、組、學(xué)校、幼兒園）、家庭或個人其中的一種方式參保。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記由戶籍或居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、學(xué)校、幼兒園、屬地縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

（二）城鄉(xiāng)居民辦理參保登記手續(xù)時，須提供本人身份證或戶口簿，非本市戶籍的還須提供居住證明；城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)對象（農(nóng)村五保戶、城市三無人員）、城鄉(xiāng)低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、喪失勞動能力的重度一級、二級殘疾人，須提供相關(guān)證明；港澳臺居民、外國人及其他特殊人員須提供有效身份證件或相關(guān)證明材料。

（三）新生兒應(yīng)及時辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。新生兒自出生之日起至當(dāng)年12月31日前辦理了落戶手續(xù)并到屬地醫(yī)保中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務(wù)中心辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)的，從出生之日起享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險和大病保險待遇；未辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)的，不享受出生當(dāng)年醫(yī)療保險待遇。

（四）集中辦理參保登記期間，由村（社區(qū)）對參保人員進(jìn)行登記后，報鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務(wù)中心審核，審核無誤后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務(wù)中心完成參保確認(rèn)。

（五）參保人員信息發(fā)生變更時，須持相關(guān)資料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務(wù)中心辦理變更手續(xù)。

第七條 城鄉(xiāng)居民在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇期間選擇以靈活就業(yè)人員身份轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，年滿16周歲至法定退休年齡期間的城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限，可按3年折算1年的標(biāo)準(zhǔn)作為職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限計入職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，不能作為實(shí)際繳費(fèi)年限。

第三章 基金籌集

第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的保險年度為自然年度，每年7月1日—12月10日為下一年度集中參保繳費(fèi)期，次年1月1日—12月31日享受年度醫(yī)療保險待遇，集中參保繳費(fèi)期過后不再受理除新生兒以外的參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)，也不得享受相應(yīng)年度的醫(yī)療保險待遇。

第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行個人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式籌集，個人年度繳費(fèi)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補(bǔ)助，按照“共同籌資、分級負(fù)擔(dān)”的原則由各級財政補(bǔ)助。市、縣（市、區(qū)）財政應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算，并及時足額撥付到位。

第十條 全市執(zhí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織對城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)給予資助；允許職工使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金為其父母、配偶、子女等直系親屬繳納個人應(yīng)承擔(dān)的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十一條 符合資助條件的特殊人群個人繳費(fèi)部分補(bǔ)助按相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第十二條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，可以通過現(xiàn)金、銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、手機(jī)APP等多種方式繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。參保人員按年一次性繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)后不予退費(fèi)。

第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)由各縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

第四章 基金管理

第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險建立基本醫(yī)療保險基金和大病保險基金，不建立個人賬戶。

（一）基本醫(yī)療基金由以下各項構(gòu)成：

1.城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；

2.政府補(bǔ)助資金；

3.社會捐助資金；

4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入；

5.其他收入。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險基金從基本醫(yī)療保險基金中按一定額度劃撥建立，參保人員個人不單獨(dú)繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民大病保險可通過政府購買服務(wù)的方式由商業(yè)保險公司承辦，并采取合署辦公的方式運(yùn)行，以提升經(jīng)辦服務(wù)水平和能力。

城鄉(xiāng)居民大病保險政策由市人力資源社會保障局和相關(guān)部門另行制定。

第十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實(shí)行市級統(tǒng)籌管理，分級核算。堅持政府主導(dǎo)、政策統(tǒng)一、基金共濟(jì)、統(tǒng)一考核和分級負(fù)責(zé)的市級統(tǒng)籌管理模式，增強(qiáng)基金的統(tǒng)籌調(diào)劑和抗風(fēng)險能力。

第十六條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費(fèi)和同級財政配套補(bǔ)助資金要按時足額繳入市社會保障基金財政專戶，上級財政的補(bǔ)助資金要及時劃入縣（市、區(qū)）社會保障基金財政專戶。

第十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入市社會保障基金財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建賬、分賬核算、專款專用，任何地區(qū)、部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，基金不得用于平衡財政預(yù)算，不得用于支付經(jīng)辦人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)。

第十八條 經(jīng)審計部門審計確認(rèn)，市級統(tǒng)籌前形成的原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和原新農(nóng)合基金當(dāng)期缺口，由各縣（市、區(qū)）自行承擔(dān)，之前形成的歷年結(jié)余，按審計部門確認(rèn)金額統(tǒng)一繳市社會保障基金財政專戶。

第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行《社會保險基金財務(wù)管理制度》《社會保險基金會計核算制度》和社會保險基金預(yù)決算管理相關(guān)規(guī)定，按照《云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理暫行辦法》規(guī)范基金財務(wù)管理，加強(qiáng)基金監(jiān)督。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理辦法由市財政局、市人力資源社會保障局另行制定。

第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度和基金運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金收支管理，定期向社會公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支和待遇享受情況，主動接受社會監(jiān)督。

財政、審計、監(jiān)察等部門依法對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督。

第二十一條 建立城鄉(xiāng)居民市級基本醫(yī)療保險風(fēng)險金制度。風(fēng)險金從每年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按3%提取，當(dāng)風(fēng)險金規(guī)模達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再繼續(xù)提取。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險金納入市級社會保障基金財政專戶管理。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險金主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付缺口。如需使用，由縣（市、區(qū)）人力資源社會保障、財政部門提出申請，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報市人力資源社會保障、財政部門審核同意后執(zhí)行，風(fēng)險金批準(zhǔn)動用后差額應(yīng)及時計提補(bǔ)足。

第二十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)行“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。基金當(dāng)年收不抵支時，按以下順序保障基金支付：

（一）動用歷年滾存結(jié)余。

（二）按程序申請動用風(fēng)險金。

（三）市、縣（市、區(qū)）人民政府批準(zhǔn)的其他資金渠道。

第二十三條 各縣（市、區(qū)）要嚴(yán)格按照基金收支預(yù)算控制基金支出，當(dāng)年基金發(fā)生赤字時，按以下規(guī)定辦理：當(dāng)年基金超支3%以內(nèi)的（按當(dāng)年實(shí)際收入計算，含3%），由市級先用歷年滾存結(jié)余全額調(diào)劑；基金超支3%—5%（含5%）的部分，由市級調(diào)劑補(bǔ)助50%，縣（市、區(qū)）承擔(dān)50%；基金超支5%以上的全部由縣（市、區(qū)）承擔(dān)。市財政局會同市人力資源社會保障局根據(jù)風(fēng)險金運(yùn)營情況適時調(diào)整風(fēng)險金籌集和使用辦法。

第五章 醫(yī)保管理

第二十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級定點(diǎn)和分級管理，實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請，負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出和監(jiān)管的具體工作和日常監(jiān)管。

第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照《保山市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)保山市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施辦法的通知》（保人社發(fā)〔2016〕117號）規(guī)定執(zhí)行，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置中醫(yī)科和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供中醫(yī)藥服務(wù)作為納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必備條件。

第二十六條 原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照先納入、后規(guī)范的原則，整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)范圍。因違規(guī)受到衛(wèi)生計生部門或人力資源社會保障部門處罰，或者停止定點(diǎn)資格的，暫不予納入城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定和法律法規(guī)，認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。對違反醫(yī)療保險相關(guān)政策、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定的，給予處理，并對違反法律法規(guī)的給予相應(yīng)處罰。

第二十七條 建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與其終止定點(diǎn)協(xié)議。經(jīng)查實(shí)存在違反協(xié)議管理、欺詐騙取醫(yī)療保險基金或其他違法違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停或取消其定點(diǎn)資格。

第二十八條 按照《保山市人民政府辦公室關(guān)于建立完善分級診療制度的實(shí)施意見》（保政辦發(fā)〔2016〕181號）要求，實(shí)行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)模式。參保城鄉(xiāng)居民按照就近的原則，到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（病情危急或其他特殊情況除外），醫(yī)療保險基金不予報銷。

第二十九條 參保人員住院，憑社會保障卡（證）辦理入院手續(xù)。參保人員就診時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對居民身份證和社會保障卡，做到人、證、卡相一致。

第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用自費(fèi)藥品、高值耗材、診療項目時，須事先書面通知并征得參保患者或家屬的同意認(rèn)可并簽字。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便參保患者或家屬了解費(fèi)用開支情況。

第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，堅持誠信經(jīng)營，認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，杜絕掛床、分解、冒名住院等現(xiàn)象，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量、出院帶藥等管理規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第六章 醫(yī)療保險待遇

第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品支付范圍、診療項目、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。不予支付項目按原相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條 參保人員依照本辦法享有住院、生育分娩、普通門診、門診特慢病和大病保險醫(yī)療待遇。

第三十四條 住院醫(yī)療待遇：參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個人自付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險基金和個人按比例負(fù)擔(dān)。

（一）床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高14元/床?日；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高27元/床?日；三級及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高30元/床?日。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際床位費(fèi)結(jié)算報銷，超過支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人負(fù)擔(dān)。

（二）參保人員住院單項檢查和醫(yī)用材料首付比例

單項大型檢查項目費(fèi)用超過500元（含500元）的，先由患者自付50%，再按照比例給予報銷。單項耗材費(fèi)用在3000元以下部分計入報銷范圍，超過3000元（含3000元）的，按照3000元標(biāo)準(zhǔn)報銷，其余由患者自付。凡《云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價格（試行）》明確規(guī)定可以另計收費(fèi)的一次性材料，按政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算；不可以另計收費(fèi)的一次性材料，醫(yī)療保險基金不予支付。

（三）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報銷比例90%；

二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)500元，報銷比例75%；

三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)700元，報銷比例60%；

省級及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，報銷比例50%。

二級及以上中醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)在上述基礎(chǔ)上降低100元，報銷比例提高10%（城鄉(xiāng)居民尿毒癥、重大疾病除外）。

一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)不累計，每次住院均計起付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）特殊人員的醫(yī)療待遇

對建檔立卡貧困人員（農(nóng)村五保戶、低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、喪失勞動能力的一級、二級重度殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者）在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險報銷可在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上提高5%，在二級及以上中醫(yī)院住院報銷比例最多提高10個百分點(diǎn)（城鄉(xiāng)居民尿毒癥、重大疾病除外）。

（五）22種重大疾病住院

參保人員在二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療第一診斷符合重大疾病病種范圍（尿毒癥和嚴(yán)重精神障礙除外）的住院醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用分別按二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%報銷，納入年度最高支付限額累計。

22種重大疾病是：1.兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病；2.先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛式四聯(lián)癥；3.宮頸癌；4.乳腺癌；5.耐多藥肺結(jié)核；6.艾滋病機(jī)會性感染；7.肺癌；8.食道癌；9.胃癌；10.結(jié)腸癌；11.直腸癌；12.慢性粒細(xì)胞性白血病；13.急性心肌梗塞；14.腦梗死；15.血友病；16.1型糖尿病；17.甲亢；18.唇裂、腭裂；19.兒童尿道下裂；20.兒童苯丙酮尿癥；21.重性精神病；22.尿毒癥。

（六）意外傷害住院

1.意外傷害住院實(shí)行報備制度。符合政策規(guī)定報銷的意外傷害住院，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

2.參保人員因無第三方賠付責(zé)任的外傷、食物中毒等意外傷害住院，符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時結(jié)算，報銷比例在普通疾病住院基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn)。

3.參保人員發(fā)生有第三方賠付責(zé)任（交通事故等）的，醫(yī)療費(fèi)用由患者全額結(jié)賬，到屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。報銷按《保山市人力資源和社會保障局轉(zhuǎn)發(fā)云南省人力資源和社會保障關(guān)于對麗江人社局請示交通事故、保外就醫(yī)等醫(yī)療費(fèi)用報銷問題的批復(fù)》（保人社發(fā)〔2013〕59號）規(guī)定執(zhí)行。不屬醫(yī)療保險報銷范圍的意外傷害住院，由患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算，醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十五條 住院分娩醫(yī)療待遇

符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，不分醫(yī)院級別，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變相將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁患者。順產(chǎn)：1600元；難產(chǎn)（含胎頭吸引、產(chǎn)鉗、臀位助產(chǎn)、臀位牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)）2200元；剖宮產(chǎn)：3000元。多胞胎生育的在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上每增加1胎增加500元。參保危急重癥孕產(chǎn)婦搶救發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金給予即時結(jié)算。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇與分級醫(yī)療掛鉤。下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)補(bǔ)差，上級醫(yī)院轉(zhuǎn)下級醫(yī)院的不再收取住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。符合分級診療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，醫(yī)療費(fèi)用報銷按以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十七條 門診醫(yī)療待遇

（一）普通門診醫(yī)療費(fèi)。一個自然年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為300元。二級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診開具中藥飲片處方報銷比例提高10%。

（二）嚴(yán)重精神障礙患者門診維持治療。按每人每年2000元定額補(bǔ)助。

（三）門診慢性病待遇。年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報銷比例60%，最高支付限額1500元。

（四）門診特殊疾病待遇。年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，報銷比例70%。

第三十八條 在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為20萬元。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診、門診特慢病管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇根據(jù)基金運(yùn)行情況由市人力資源社會保障局、財政局適時調(diào)整。

第七章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十九條 進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險付費(fèi)方式，統(tǒng)一實(shí)施以總額預(yù)付、病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、服務(wù)單元付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型支付方式，探索建立疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGS），規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

第四十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行持卡或持證就醫(yī)在線即時結(jié)算。除涉及第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保患者一般不得要求線下自行結(jié)算。參保人員在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由基金支付的部分，由協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。

第四十一條 參保人員在市外未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，再憑醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、出院證、社會保障卡及患者身份證明等資料原件，到屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)結(jié)算管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第八章 信息系統(tǒng)建設(shè)

第四十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進(jìn)行升級整合，構(gòu)建一體化的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，信息系統(tǒng)要具有可擴(kuò)展性，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的連接。

第四十三條 按照“數(shù)據(jù)向上集中，服務(wù)向下延伸”的原則，建立以市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心，縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)互通，信息共享，連接鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及其所屬村（社區(qū)）的服務(wù)平臺、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和金融機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系。推行“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保”益民服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和網(wǎng)絡(luò)實(shí)時監(jiān)控等功能，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥，逐步實(shí)現(xiàn)參保網(wǎng)上繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算、待遇聯(lián)網(wǎng)支付等。

第四十四條 醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接入省醫(yī)保中心城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)即時結(jié)算。

第九章 工作保障

第四十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌管理，分級承擔(dān)責(zé)任。各縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，做好組織協(xié)調(diào)工作。市人民政府與縣（市、區(qū)）人民政府建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作責(zé)任制，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作納入縣（市、區(qū)）人民政府年度目標(biāo)責(zé)任考核范圍；縣（市、區(qū)）人民政府將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府年度目標(biāo)責(zé)任考核范圍。

市、縣（市、區(qū)）各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相應(yīng)建立目標(biāo)管理考核責(zé)任制，形成責(zé)權(quán)明確，上下聯(lián)動的市級統(tǒng)籌管理體制。

第四十六條 建立經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，縣（市、區(qū)）人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)納入財政預(yù)算，按上年參保人數(shù)每人每年0.5元—1元核撥業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。市級財政負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)及市級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作經(jīng)費(fèi)的保障。

第十章 監(jiān)督處罰

第四十七條 人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生、監(jiān)察、公安等部門應(yīng)加強(qiáng)對遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)等情況的監(jiān)督。

第四十八條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府應(yīng)加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的管理；衛(wèi)生院應(yīng)對村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管；村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站出現(xiàn)違紀(jì)違規(guī)行為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)監(jiān)管責(zé)任。

第四十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位或個人違反社會保險基金管理規(guī)定，騙取、截留或者挪用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的，依照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》《勞動保障監(jiān)察條例》《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定追究責(zé)任人相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追索不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用，并根據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究有關(guān)人員的刑事責(zé)任。

第五十一條 參保人員通過提供虛假材料等騙取醫(yī)療保險待遇的，由人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)追索，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十二條 人力資源社會保障部門及其所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十一章 附則

第五十三條 對暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人救治醫(yī)療費(fèi)，由各級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第五十四條 本暫行辦法由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十五條 本暫行辦法自2017年1月1日起施行，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和原新農(nóng)合相關(guān)政策與本暫行辦法相抵觸的，以本暫行辦法為準(zhǔn)。