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關(guān)于建檔立卡貧困人員一站式結(jié)算的說明

根據(jù)《保山市健康扶貧領(lǐng)導小組辦公室關(guān)于統(tǒng)一啟用醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)一站式結(jié)算的通知》（保健扶辦發(fā)〔2017〕4號）文件精神，我市于2017年12月15日零時起，對建檔立卡貧困人口患病住院的，全市統(tǒng)一使用醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)一結(jié)算，真正實現(xiàn)四重保障“一站式”結(jié)算。

一、系統(tǒng)計算步驟及公式如下

第一步：基本醫(yī)療保險按城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策進行報銷。

第二步：大病保險報銷，原建檔立卡貧困人口醫(yī)療費用大病保險起付線降低50%，年度報銷限額提高50%不變，政策范圍內(nèi)報銷比例比其他城鄉(xiāng)居民提高10—20個百分點，達70%。即4001元至30000元（含30000元）的，大病保險報銷70%；30001元至50000元（含50000元）的，大病保險報銷75%；50001元至80000元（含80000元）的，大病保險報銷80%；80000元以上的，大病保險報銷85%。

第三步：基本醫(yī)療保險二次報銷，對縣域內(nèi)單人單次住院實際報銷比例未達到70%和縣域外單人單次住院政策范圍內(nèi)報銷比例未達到70%的建檔立卡貧困人口實行二次報銷，確保其住院報銷比例達到上述標準。

縣域內(nèi)二次報銷：“（第一步統(tǒng)籌支付金額+大病報銷金額）/總費用”計算實際報銷比例，實際報銷比例達到70%，不補差；實際報銷比例達不到70%，進行補差，公式=總費用*70%-第一步統(tǒng)籌支付金額-大病報銷金額。

縣域外二次報銷：“（第一步統(tǒng)籌支付金額+大病報銷金額）/(總費用-全自費)”計算政策范圍內(nèi)報銷比例，比例達到70%，不補差；達不到70%，進行補差，公式：(總費用-全自費)*70%-第一步統(tǒng)籌支付金額-大病報銷金額。

第四步：醫(yī)療救助（一級醫(yī)院政策范圍基本醫(yī)療保險已達到90%不涉及）

建檔立卡貧困人口符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院發(fā)生的醫(yī)療費用，政策范圍內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)保、大病醫(yī)保報銷后達不到90%的，通過醫(yī)療救助報銷到90%。

醫(yī)療救助應報金額=（總費用-全自費）×90%-基本已報金額-大病已報金額-二次報銷金額

說明：全自費含超標床位費，醫(yī)療救助年度報銷限額為10萬元。

第五步：兜底保障（分兩步計算）

對建檔立卡貧困人口通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷后，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院治療費用實際補償比例單次達不到90%和個人年度支付符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范的累計醫(yī)療費用超過9426元的部分，進行兜底保障。

算法說明：

第一步：兜底保障應報金額=總費用×90%-基本已報金額-大病保險已報金額-二次報銷金額-醫(yī)療救助應報金額

第二步：按照上述待遇報銷后，個人年度內(nèi)住院支付累計超過（2016年農(nóng)村居民年人均可支配收入9426）元的部分由兜底保障全額支付。

兜底保障金額=第一步兜底保障應報金額+第二步兜底保障金額

注：基本醫(yī)療保險與大病報銷的申報與結(jié)算方式不變，民政救助與兜底保障金額如何結(jié)算待與相關(guān)部門協(xié)商后另行通知。

二、相關(guān)要求

各定點醫(yī)療機構(gòu)及時組織學習，掌握相關(guān)政策及計算方法，以便更好地為建檔立卡貧困人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

同步工具的結(jié)算單已更新，東軟收費系統(tǒng)已協(xié)調(diào)完善相關(guān)內(nèi)容，正在進行測試，更新后可支持在收費系統(tǒng)中查詢到相關(guān)費用，發(fā)票打印可打印出醫(yī)療救助及兜底保障金額。其他定帶你醫(yī)療機構(gòu)及時與東軟公司及HIS系統(tǒng)開發(fā)商聯(lián)系，完善收費系統(tǒng)，支持打印發(fā)票時，打印出醫(yī)療救助及兜底保障金額，使建檔立卡參保人員看到發(fā)票及結(jié)算單一目了然。

三、家庭醫(yī)生簽約服務（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點關(guān)注）

定點醫(yī)院與2017年12月15日起通過醫(yī)院收費軟件即時結(jié)算，醫(yī)療類別選擇：普通門診，選擇診療項目（詳見下表，年度內(nèi)只能選擇其中一個，年度內(nèi)只能收取一次費用）。城鄉(xiāng)居民暫可使用身份證號碼或社會保障卡即時結(jié)算，職工必須使用社會保障卡進行結(jié)算，結(jié)算時須錄入簽約的醫(yī)生姓名。

定點申報結(jié)算詳見《保山市醫(yī)保局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)做好家庭醫(yī)生簽約服務醫(yī)保支付有關(guān)問題的通知》（保醫(yī)保〔2017〕65號）文件，定點申報表與經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算單月底更新。