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一、居民參保繳費(fèi)政策

1.居民參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民按照全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)按年度定額繳納醫(yī)保費(fèi)用，2024年繳納標(biāo)準(zhǔn)400元，各級財(cái)政補(bǔ)助670元。

2.居民大病繳費(fèi)政策

居民也有大病保險(xiǎn)，從居民醫(yī)保基金中籌集，不再單獨(dú)繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)用。籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右，根據(jù)上年度大病保險(xiǎn)收支結(jié)余情況確定。2024年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按每人每年90元從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。

二、居民待遇政策

3.居民普通門診待遇

參保人員在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，縣域內(nèi)二級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌支付比例為50%，中藥飲片處方報(bào)銷比例為60%，縣域內(nèi)二級及二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌支付比例為25%，年度支付限額400元，支付限額不在家庭成員之間調(diào)劑使用。普通門診醫(yī)療費(fèi)不與住院費(fèi)用累加計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)最高支付限額。

4.居民慢性病病種

門診慢性病共23種，具體為:冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II~III級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生II°~III°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。

5.居民特殊病病種

門診特殊病共30種，具體為:惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力（包括肌營養(yǎng)不良癥）、運(yùn)動神經(jīng)元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)、艾滋病抗病毒治療、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化（IPE）、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病（皮肌炎、抗合成酶綜合征、兒童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介導(dǎo)壞死性肌病、線粒體肌病、包涵體肌炎、多發(fā)性肌炎）、脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)一威利綜合征（小胖威利）、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒁暽窠?jīng)脊髓炎。

6.居民醫(yī)保門診慢特病待遇

尿毒癥和重性精神病門診特殊病費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為90%;其他特殊病門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，居民醫(yī)保報(bào)銷比例為70%。居民醫(yī)保慢性病門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)200元，年度支付限額1500元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上年度支付限額以內(nèi)符合政策的醫(yī)療費(fèi)用基金支付60%，門診費(fèi)用由基本醫(yī)保基金單獨(dú)支付，不與年度最高支付限額合并計(jì)算。

7.居民醫(yī)保談判藥品門診報(bào)銷政策

按照談判藥先行自付比例扣除自付費(fèi)用后的費(fèi)用，每種談判藥每年須支付一次且只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)（即起付線）金額1200元，并與住院起付線分別計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付比例70%，最高支付限額（即封頂線）與住院最高支付限額合并計(jì)算。

8.居民住院待遇政策

起付標(biāo)準(zhǔn):居民醫(yī)保的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)900 元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;二級以上中醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)在二級以上醫(yī)院基礎(chǔ)上降低100元;一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)不累計(jì)，每次住院均計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)為10000元。

支付比例:居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。二級以上中醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)在二級以上醫(yī)院基礎(chǔ)上提高10%。

9.居民大病保險(xiǎn)政策

大病保險(xiǎn)實(shí)行分段保障，普通參保人員自付政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)（含意外傷害住院、重大疾病住院、特殊疾病門診患者自付政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)）累計(jì)超過10000元的，進(jìn)入大病保險(xiǎn)分段報(bào)銷:10000元以上至30000元（含30000元）的，大病保險(xiǎn)報(bào)銷60%;30000元以上至50000元（含50000元），大病保險(xiǎn)報(bào)銷65%;50000元以上至80000元（含80000元）的，大病保險(xiǎn)報(bào)銷70%;80000元以上的，大病保險(xiǎn)報(bào)銷80%。

農(nóng)村低收入人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶、特困人員、低保對象）較普通參保人大病保險(xiǎn)起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消大病保險(xiǎn)封頂線。

10.居民重大疾病政策

目前規(guī)定的城鄉(xiāng)居民重大疾病共有22種:兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥。參保人員在二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療第一診斷符合重大疾病病種范圍（嚴(yán)重精神障礙除外）的住院醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用分別按二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%報(bào)銷，納入年度最高支付限額累計(jì)。

11.居民醫(yī)保報(bào)銷限額

居民醫(yī)保在一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為20萬元。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額20萬元。

12.居民生育報(bào)銷政策

參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實(shí)行單病種包干支付，其中:順產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用包干支付標(biāo)準(zhǔn)縣、鄉(xiāng)兩級同為1800元,剖官產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用包于支付標(biāo)準(zhǔn)縣級為2700元、鄉(xiāng)級為2100元。住院分娩單病種包干支付實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，個(gè)人不承擔(dān)費(fèi)用。

參保孕產(chǎn)婦在州市級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實(shí)行單病種限額支付，其中順產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用限額支付2400元，剖官產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用限額支付3400元。住院分娩醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到限額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按實(shí)際費(fèi)用支付，超出限額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按限額支付，超出限額部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

因難產(chǎn)、危急孕產(chǎn)婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產(chǎn)婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，導(dǎo)致診療所需費(fèi)用超出單病種包干支付范圍，或在統(tǒng)籌區(qū)外縣、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，不再實(shí)行單病種包干支付，按普通住院醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

13.居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策

參保患者原則上按照逐級轉(zhuǎn)診的要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，即首診后根據(jù)病情需要逐級轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先轉(zhuǎn)至二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（危急重癥患者可越級轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)），二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對按照分級診療要求進(jìn)行首診及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保患者，按醫(yī)保政策規(guī)定的正常比例進(jìn)行報(bào)銷;對未按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范進(jìn)行診治的，其醫(yī)藥費(fèi)（含大病保險(xiǎn)費(fèi)用）在正常報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，分別下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn)，特殊情況除外。

特殊情況不受首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為二級及二級以下醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，不降低報(bào)銷比例，特殊情況是指:

（1）對于危急重癥患者、需要特殊陪護(hù)才能就醫(yī)的特殊人群（65周歲以上老年人，0-6歲的嬰幼兒、精神病、重度殘疾人等）、法定傳染病患者等，就近、就急、就病情自主選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的;

（2）患者因某一種疾病經(jīng)住院治療后因同一種疾病需要再次入院治療、復(fù)查等（如癌癥放化療、骨折需拆除鋼板等），直接選擇原就診的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的;

（3）參保人員在異地突發(fā)急危重癥疾病，按“就近、就急”的原則進(jìn)行搶救和住院治療的情況。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與分級診療掛鉤，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范上轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，參保人只需補(bǔ)足上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)差額;上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范下轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí),參保人無需再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。