| 索引號(hào) | x/20230518-00001 | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 騰沖市醫(yī)療保障局 |
| 公開目錄 | 社會(huì)保險(xiǎn) | 發(fā)布日期 | 2023-05-18 16:13:40 |
| 文號(hào) | 瀏覽量 |
1.哪些行為是欺詐騙保?
答：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員都有可能發(fā)生欺詐騙保行為。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定：
（1）醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)騙保行為有：
通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者慮構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)療保障基金。
（2）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的騙保行為主要有：
一是誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；二是偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；三是虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；四是其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
（3）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)保基金為目的實(shí)施以下行為，造成醫(yī)保基金損失的，也是欺詐騙保行為：
一是分解住院、掛床住院；二是違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；三是重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；四是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；五是為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；六是將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；七是造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
（4）參保人員的欺詐騙保行為有：
一是將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；二是重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；三是利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；四是使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥；五是通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛松醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。
2.舉報(bào)欺詐騙保行為能夠獲得獎(jiǎng)勵(lì)嗎？
答：為保障醫(yī)保基金安全，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)騙保行為，經(jīng)查證屬實(shí)，根據(jù)不同情形，可獲得200元至10萬(wàn)元的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額。
舉報(bào)投訴電話：保山市醫(yī)療保障局0875-2211620，騰沖市醫(yī)療保障局：0875-5161767。舉報(bào)人可通過(guò)實(shí)名舉報(bào)、寫信舉報(bào)或者電話舉報(bào)。
3．自己的醫(yī)保卡可以外借么？
答：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條明確規(guī)定，將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用欺詐騙保行為，造成醫(yī)保基金損失的，將暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
參保人注意！自己的社保卡絕對(duì)不可以借給別人用！社保卡只能本人就醫(yī)使用。拿別人的社保卡去就醫(yī)是欺詐騙保行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門可按當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。一般來(lái)說(shuō)，將追回醫(yī)保基金，并將參保人納入失信人員黑名單，影響參保人下一步享受醫(yī)保待遇，情節(jié)嚴(yán)重的還將移交司法部門。
4.哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍？
答：共有8種藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍：一是主要起滋補(bǔ)作用的藥品；二是含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品：三是保健藥品；四是預(yù)防性疫苗和避孕藥品；五是主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；六是因被納入診療項(xiàng)目等原因，無(wú)法單獨(dú)收費(fèi)的藥品；七是酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；八是其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的藥品。
5.哪些情形醫(yī)保基金不予支付？
答：根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》，明確了基金不予支付的范圍：
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。（比如：交通事故、打架斗毆）
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
4.在境外就醫(yī)的。
5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。
6.國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。
6.參保人員如何按規(guī)范進(jìn)行轉(zhuǎn)診，待遇是否存在差別？
答：參保人員患病時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇當(dāng)?shù)囟?jí)及以下醫(yī)院就醫(yī)，若病情需要辦理轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)生為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。因急診搶救、特殊人群以及手術(shù)病人復(fù)診等特殊情況直接到三級(jí)醫(yī)院就診的，由就醫(yī)的三級(jí)醫(yī)院辦理備案手續(xù)。
未按規(guī)范轉(zhuǎn)診直接到三級(jí)醫(yī)院（包括州市級(jí)醫(yī)院和省級(jí)醫(yī)院）首診就醫(yī)的，其醫(yī)藥費(fèi)用在正常報(bào)銷比例基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
農(nóng)村低收入人口（原建檔立卡對(duì)象）及特困人員、低保對(duì)象，未按分級(jí)診療規(guī)范轉(zhuǎn)診的按普通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策報(bào)銷，不享受醫(yī)療救助政策。
