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2024年上半年，騰沖市醫(yī)療保障局以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以“夯實(shí)醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行基礎(chǔ)，保障群眾基本醫(yī)療需求”為主線，不斷探索工作方法，進(jìn)一步完善制度、深化改革、強(qiáng)化管理、夯實(shí)基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù)，出實(shí)招、辦實(shí)事、求實(shí)效，有序有力推進(jìn)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。現(xiàn)將2024年上半年工作總結(jié)如下：

一、主要工作開(kāi)展情況及工作成效

（一）突出從嚴(yán)從實(shí)，在強(qiáng)班子帶隊(duì)伍上求突破。一是加強(qiáng)思想建設(shè)。扎實(shí)開(kāi)展“講政治強(qiáng)信念、講規(guī)矩促規(guī)范、講擔(dān)當(dāng)提效能、講紀(jì)律嚴(yán)作風(fēng)”專(zhuān)項(xiàng)整治，黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，上半年開(kāi)展集體學(xué)習(xí)6次，專(zhuān)題研討2期、讀書(shū)班1期、黨組書(shū)記講黨課1次，邀請(qǐng)市紀(jì)檢組開(kāi)展專(zhuān)題輔導(dǎo)1次，召開(kāi)黨員大會(huì)2次，支委會(huì)6次，開(kāi)展主題黨日活動(dòng)6次。二是加強(qiáng)制度執(zhí)行。堅(jiān)持民主集中制、分工負(fù)責(zé)制和“一崗雙責(zé)”制等，落實(shí)“第一議題”制度，用制度規(guī)范班子成員履職和局機(jī)關(guān)工作運(yùn)行，堅(jiān)持醫(yī)保業(yè)務(wù)工作抓到哪里，制度執(zhí)行就抓到哪里，做到定期研判、布置、檢查和報(bào)告。三是加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。圍繞醫(yī)保執(zhí)法權(quán)、人事權(quán)、財(cái)物管理權(quán)等，梳理廉政風(fēng)險(xiǎn)防控點(diǎn)、編制廉政防控工作清單，建立科學(xué)的監(jiān)督檢查和防控體系，強(qiáng)化廉政風(fēng)險(xiǎn)防控，做到事前提醒、事中檢查、事后回訪，切實(shí)打造一支忠誠(chéng)、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)保干部隊(duì)伍。

（二）突出為民惠民，在提高醫(yī)療保障待遇上求突破。一是加強(qiáng)推進(jìn)全面參保。強(qiáng)化組織保障，加大部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制和政策宣傳力度，優(yōu)化繳費(fèi)服務(wù)等舉措扎實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作。截至5月，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)63.86萬(wàn)人，參保率97.32%，完成下達(dá)任務(wù)的98.60%。二是加強(qiáng)推進(jìn)幫扶政策。抓實(shí)扶貧成果，確保鄉(xiāng)村振興有效銜接。嚴(yán)格落實(shí)“四不摘”要求，保持醫(yī)療保障幫扶政策總體穩(wěn)定，繼續(xù)實(shí)行特殊群體參保資助政策。截至目前，納入民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)監(jiān)測(cè)的農(nóng)村低收入人口87061人，做到應(yīng)參盡參，應(yīng)保盡保。三是加強(qiáng)醫(yī)療保障待遇結(jié)算。截至5月，居民、職工政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到74.48%、85.37%。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支出6546萬(wàn)元（其中：生育保險(xiǎn)支出1064.38萬(wàn)元）；大病保險(xiǎn)費(fèi)支出1031.49萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支出22930萬(wàn)元，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出1012萬(wàn)元。

（三）突出利民便民，在提升醫(yī)保服務(wù)效能上求突破。一是開(kāi)通“一站式”結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助信息數(shù)據(jù)的聯(lián)通、共享，統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三重保障”報(bào)銷(xiāo)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單式結(jié)算”和門(mén)診就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，做到“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。二是完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。做好城鄉(xiāng)居民就醫(yī)登記備案實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)準(zhǔn)確獲取參保和待遇信息，減少異地就醫(yī)審核不必要的證明材料，縮短審核周期，及時(shí)撥付結(jié)算資金，確保不因資金撥付延誤影響即時(shí)結(jié)算。三是提升“線上線下”醫(yī)保經(jīng)辦效能。持續(xù)深化醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端在醫(yī)保經(jīng)辦全業(yè)務(wù)、就醫(yī)購(gòu)藥全流程的應(yīng)用，通過(guò)橫向豐富應(yīng)用場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保移動(dòng)支付，打造了15分鐘服務(wù)圈；聚力延伸經(jīng)辦鏈條，打通市、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)“三條服務(wù)線”，打造了“在身邊”的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)。在21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、213家衛(wèi)生室全面安裝刷臉設(shè)備234臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了刷臉看病就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)終端在全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的全覆蓋。四是推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，完善我市的補(bǔ)充協(xié)議，完成了全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂工作。2月份在全市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)內(nèi)舉辦了醫(yī)保業(yè)務(wù)比武大比拼競(jìng)賽，3月份組隊(duì)參加了保山市醫(yī)保業(yè)務(wù)比武大比拼競(jìng)賽榮獲了一等獎(jiǎng)。全面推進(jìn)了醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化、便捷化建設(shè)，提高了全市醫(yī)療保障經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。

（三）突出守牢紅線，在維護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行上求突破。一是加強(qiáng)打擊欺詐騙保集中宣傳。4月啟動(dòng)主題為“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢(qián)’”的集中宣傳月活動(dòng)，在宣傳過(guò)程中，全市一盤(pán)棋，19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）認(rèn)真組織開(kāi)展了形式多樣的現(xiàn)場(chǎng)宣傳活動(dòng)，提高群眾對(duì)醫(yī)保相關(guān)政策知曉率和理解度。二是加強(qiáng)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)檢查。深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作，把加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管做為首要職責(zé)，大力打擊欺詐騙保違法行為，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。截至5月，共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)174家，定點(diǎn)零售藥店224家，共處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)45家，行政處罰58.67萬(wàn)元，約談定點(diǎn)醫(yī)機(jī)構(gòu)18家、定點(diǎn)零售藥店4家，追回違規(guī)醫(yī)保資金369.42萬(wàn)元。

（四）堅(jiān)持開(kāi)拓創(chuàng)新，在醫(yī)保領(lǐng)域改革深化上求突破。一是深化醫(yī)保支付方式改革。深入推進(jìn)按人頭打包付費(fèi)改革，積極推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革，2024年4月，與13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了2023年10-12月城鎮(zhèn)職工DRG支付結(jié)算和清算，共計(jì)結(jié)算資金 798.67 萬(wàn)元；納入城鄉(xiāng)居民DRG支付清算的醫(yī)共體外醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家，清算資金820.92萬(wàn)元。2024年將符合條件的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG支付方式改革結(jié)算，4月邀請(qǐng)系統(tǒng)工程師、保山市醫(yī)保局相關(guān)人員到騰沖市開(kāi)展了DRG支付方式改革業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)。二是抓實(shí)醫(yī)藥供給則改革。扎實(shí)做好國(guó)家集采、跨省聯(lián)盟和州市聯(lián)盟帶量采購(gòu)落地實(shí)施工作，大力推進(jìn)高值耗材采購(gòu)。截至5底，全市集采藥品采購(gòu)金額6093.82萬(wàn)元；耗材采購(gòu)金額341.21萬(wàn)元。

二、存在的問(wèn)題和困難

一是全民參保擴(kuò)面難。隨著每年保費(fèi)的增長(zhǎng)，群眾參保意愿不高，參保擴(kuò)面壓力劇增，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）參保率未達(dá)到98%。

二是基金監(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻。隨著我市持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理，欺詐騙保問(wèn)題高發(fā)、頻發(fā)的現(xiàn)象得到有效遏制，但通過(guò)常規(guī)實(shí)地檢查、醫(yī)保系統(tǒng)智能審核、國(guó)家省疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查等多種檢查方式，仍發(fā)現(xiàn)報(bào)銷(xiāo)1064.38萬(wàn)元定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不同程度存在不合理用藥、不合理收費(fèi)等違反醫(yī)保規(guī)定的行為，打擊違規(guī)行為的監(jiān)管力度還有待提高。打擊欺詐騙保的形勢(shì)還很?chē)?yán)峻，維護(hù)基金安全任重道遠(yuǎn)。

三是基層醫(yī)保公共服務(wù)能力有差距。基層經(jīng)辦力量相對(duì)薄弱，人員不穩(wěn)定，業(yè)務(wù)能力參差不齊，管理服務(wù)水平與標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)還有差距，經(jīng)辦服務(wù)的便利化智能化水平與群眾日益增長(zhǎng)的便捷化新需求存在差距。

三、下半年工作計(jì)劃

下半年，市醫(yī)保局將緊緊圍繞市委、市政府各項(xiàng)工作部署，著力做好以下幾方面工作：

一是持續(xù)壓實(shí)參保擴(kuò)面，大力推動(dòng)全民參保。加強(qiáng)稅務(wù)、民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)的數(shù)據(jù)銜接，強(qiáng)化參保宣傳動(dòng)員，緊盯重點(diǎn)人群，全面落實(shí)“新生兒一件事、一次辦”，督促做好退役軍人、大學(xué)生、新業(yè)態(tài)等人員的參保工作，鞏固提高全民參保覆蓋率，確保我市參保率穩(wěn)定在97%以上。

二是持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作。進(jìn)一步建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制，完善《特例單議機(jī)制》等相關(guān)配套政策。常態(tài)化做好醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控工作，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理激勵(lì)約束機(jī)制，提高基金的使用效率。年內(nèi)，實(shí)現(xiàn)DRG支付方式改革全覆蓋。

三是加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，維護(hù)基金安全。開(kāi)展醫(yī)療領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治相關(guān)工作，深化醫(yī)保基金監(jiān)管的系統(tǒng)治理，進(jìn)一步形成高壓態(tài)勢(shì)。按照國(guó)家、省、市部署，做好打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管，推進(jìn)飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督5個(gè)方面監(jiān)督監(jiān)管常態(tài)化。

四是加強(qiáng)經(jīng)辦管理，提升管理效能和經(jīng)辦服務(wù)效率。聚焦醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)制度建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善《內(nèi)部控制手冊(cè)》。聚焦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)落地落實(shí)，利用經(jīng)辦業(yè)務(wù)“下沉辦”“延伸辦”，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦服務(wù)能力，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)村（社區(qū)）經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)全覆蓋率，逐步提升金融機(jī)構(gòu)、園區(qū)學(xué)校醫(yī)保服務(wù)辦理。深化“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”改革，提高政務(wù)事項(xiàng)線上辦效能，滿足群眾醫(yī)保辦事需求。聚焦督查審計(jì)及群眾訴求，加強(qiáng)作風(fēng)行建建設(shè)，加強(qiáng)內(nèi)控審計(jì)，提高群眾滿意度。