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騰沖市醫(yī)療保障局2021年法治政府建設(shè)

工作報告

2021年，市醫(yī)療保障局在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞全市醫(yī)療保障中心工作和職責(zé)，扎實開展依法行政，推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)，以制度建設(shè)為主線，大力推進(jìn)依法全面履職，加強規(guī)范化法治化建設(shè)，有力保障了醫(yī)療保障各項業(yè)務(wù)開展。為扎實推進(jìn)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?fàn)I造良好的法治環(huán)境。

一、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效

（一）落實干部學(xué)法用法制度。我局不定期開展法治教育學(xué)習(xí)，主要涉及《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》、黨風(fēng)廉政教育等，推動領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)法制度化和常態(tài)化，積極發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭示范作用，帶頭學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)法規(guī)及政策文件，如《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，提高醫(yī)保干部隊伍法治學(xué)習(xí)積極性和主動性。

（二）加強行政執(zhí)法隊伍建設(shè)。建立專家征詢機制，嚴(yán)格實行行政執(zhí)法人員持證上崗制度，積極參與行政執(zhí)法考試和培訓(xùn)，我局共32名行政人員，已有23人取得行政執(zhí)法證。

（三）加強黨政機關(guān)法律顧問工作。單位聘請援邊律師事務(wù)所為單位法律顧問的文件依據(jù)和服務(wù)合同，按照《騰沖市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)加強行政機關(guān)負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴工作文件的通知》要求，高度重視行政機關(guān)負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴工作，切實履行行政機關(guān)負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴職責(zé)，確保行政機關(guān)負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴率達(dá)到全市標(biāo)準(zhǔn)以上。

（四）開展證明事項告知承諾制工作。醫(yī)保局共涉及四項政務(wù)服務(wù)事項，涵蓋異地安置退休人員備案、常駐異地工作人員備案、職工生育及計劃生育待遇報銷、基本醫(yī)療保險協(xié)議定點藥品經(jīng)營單位業(yè)務(wù)開通申請。截至目前共辦理告知承諾12件。

（五）細(xì)化防范措施，加強基金監(jiān)管源頭治理。一是充實稽核力量。基金監(jiān)管調(diào)整充實醫(yī)務(wù)人員1名，增加業(yè)務(wù)人員1名，抽調(diào)全市業(yè)務(wù)素質(zhì)精良的醫(yī)務(wù)人員參與市醫(yī)保基金監(jiān)督檢查，強化工作效力。二是完善內(nèi)控制度。進(jìn)一步制定業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，對“兩定”機構(gòu)及居民、職工零星報賬統(tǒng)一審核規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管，統(tǒng)一待遇股做業(yè)務(wù)匯總賬并初審、基金股復(fù)審、業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審批審核流程，堵塞業(yè)務(wù)操作漏洞。三是強化整改落實。事前介入，通過醫(yī)保基金飛檢梳理出騰沖常見醫(yī)保基金違規(guī)方式，組織醫(yī)藥機構(gòu)加強學(xué)習(xí)，對標(biāo)對表自行規(guī)范服務(wù)行為，建立健全醫(yī)藥機構(gòu)管理制度，要求對所有藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)行全面盤點清查，保證賬實相符。事中監(jiān)管，部分案例通過專家征詢論證、聯(lián)席會議等對檢查結(jié)果進(jìn)行決策認(rèn)定，充分保護(hù)被處罰對象的權(quán)益。事后加大處罰力度。

二、推進(jìn)法治政府建設(shè)存在的不足和原因

2021年，市醫(yī)保局推進(jìn)法治政府建設(shè)的各項工作制度逐步健全，有效規(guī)范了行政執(zhí)法行為，為醫(yī)療保障中心工作提供了有力的法治保障。但同時我們也深切體會到，醫(yī)療保障領(lǐng)域法治政府建設(shè)基礎(chǔ)仍然薄弱，法制機構(gòu)的人員力量相對不足，與法治政府建設(shè)的任務(wù)要求不相適應(yīng)；行政決策、規(guī)范性文件制定管理等程序仍然需要進(jìn)一步規(guī)范和完善。對于這些問題和不足，我們將在今后的工作中采取有力措施加以改進(jìn)。

三、黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，加強法治政府建設(shè)的有關(guān)情況

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，保障有力。我局把法治宣傳和實際工作有機結(jié)合，把打擊欺詐騙保專項治理工作作為當(dāng)前的一項政治任務(wù)，成立了成立以黨組書記、局長為雙組長，主管副局長為副組長，相關(guān)科室人員為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)依法治市工作和防范化解醫(yī)保基金支付風(fēng)險、打擊欺詐騙保等工作。及時聯(lián)合市衛(wèi)健局、公安局、市場監(jiān)管局等部門召開打擊欺詐騙保專項會議，在全市開展專項治理行動，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，嚴(yán)厲查處欺詐騙保案件，使“兩定點”單位、參保人員不能騙、不敢騙、不想騙。

（二）強化學(xué)習(xí)，增強意識。為進(jìn)一步強化法治意識，召開黨組會議專題研究部署宣傳貫徹習(xí)近平法治思想工作，通過職工會、理論學(xué)習(xí)中心組、專題培訓(xùn)會等形式傳達(dá)學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記在中央全面依法治國工作會議上的重要講話精神、學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》，并對政策進(jìn)行一一解讀。通過學(xué)習(xí)，切實加強行政執(zhí)法隊伍建設(shè)，規(guī)范行政處罰行為，提升行政執(zhí)法水平，打造一支素質(zhì)硬、本領(lǐng)高的基金稽查隊伍，以最有力的行動，增強維護(hù)基金安全、依法推進(jìn)行政處罰工作，為保障全市醫(yī)保基金安全奠定堅實的法治基礎(chǔ)。

（三）強化基金監(jiān)管，優(yōu)化協(xié)同合作。一是多渠道審核鎖定目標(biāo)。通過智能審核、實時監(jiān)控、人工復(fù)審和現(xiàn)場檢查等方式對醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)及時抽取病歷，現(xiàn)場核實等方式定期和不定期稽查審核。2021年智能審核扣款金額為24.56萬元，其中職工基金1.70萬元，居民基金22.86萬元。通報批評5家醫(yī)藥機構(gòu)，約談相關(guān)機構(gòu)負(fù)責(zé)人、分管副院長、醫(yī)保辦主任12人次，提醒談話2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)。二是多形式檢查重拳出擊。綜合運用日常檢查、突擊檢查、專家審查、走訪患者等多種方式，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)檢查、過度診療、藥品耗材超范圍使用、“院外配藥”、掛床住院等加重群眾看病就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題檢查，2021年查處定點醫(yī)療機構(gòu)36家，共追回違規(guī)醫(yī)保基金123.4萬元，解除醫(yī)療機構(gòu)1家，約談?wù)?2家；查處違規(guī)定點零售藥店21家，追回違規(guī)醫(yī)保基金43.26萬元，解除定點藥店1家，暫停2家定點零售藥店醫(yī)保支付系統(tǒng)約談?wù)?家；主動公開曝光2例案例。三是多方位規(guī)范行政處罰。根據(jù)《新修訂的中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法律法規(guī)，進(jìn)一步細(xì)化完善了醫(yī)療保障行政處罰案件立案、調(diào)查取證、處罰程序、處罰決定、送達(dá)和執(zhí)行到歸檔等配套資料，包括行政處罰中如法制審核、集體討論等重點制度和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。確保嚴(yán)格執(zhí)法規(guī)范、公正文明執(zhí)法落到實處，提高行政執(zhí)法案卷質(zhì)量，依法保障公民、法人和其他組織的合法權(quán)益。2021年參加騰沖市司法局組織已辦結(jié)行政執(zhí)法案件評查工作，醫(yī)保局2個行政處罰案評審結(jié)果均為優(yōu)秀案件。2021年查處5起個人參保違規(guī)案例，追回違規(guī)金額8.48萬元（其中醫(yī)保基金7.04萬元，行政處罰1.44萬元）。四是多部門聯(lián)動形成震懾。針對去年意外傷害部分案件開展重點核查，抽取民事責(zé)任認(rèn)定書、交通事故處理決定，意外傷害備案表等材料，共排查出有疑點患者23人次，已查實4人違規(guī)報銷基金65723.34元，追回了醫(yī)保基金，對當(dāng)事人、簽字確認(rèn)虛假陳述責(zé)任人及共同實施違法行為人同步給予行政處罰，其中3個案件移交公安機關(guān)進(jìn)一步偵查處理。目前，3個移送案件公安機關(guān)已依法立案，另查實3個案件有第三人賠付責(zé)任違規(guī)報銷了醫(yī)保基金，案件正在進(jìn)一步處理中。主動對接市檢察院、公安、法院等部門牽頭召開聯(lián)席會議，互通騙取醫(yī)保基金案件查處以及行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作情況，構(gòu)建實時分析預(yù)警監(jiān)測模型等手段，分析騙取醫(yī)保基金違法犯罪形勢和任務(wù)，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問題，研究提出加強預(yù)防和查處的措施，及時發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)保基金違法犯罪線索，并依職權(quán)組織核查。加強公、檢、法等部門聯(lián)動，信息互通。在公安交通管理部門交通事故調(diào)解，公安機關(guān)違法犯罪行為查處，法院處理民事糾紛案件時，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)保基金案件的，每季度末將案件信息通報醫(yī)保部門。五是多層次壓責(zé)防范騙保。醫(yī)保、公安聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范參保患者意處傷害住院經(jīng)辦管理工作的通知》，組織開展基本醫(yī)療保險意外傷害業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確定點醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所、交警中隊和大病合署辦職責(zé)，進(jìn)一步規(guī)范意外傷害住院報賬、醫(yī)療服務(wù)、監(jiān)管調(diào)查行為，強化首診醫(yī)生（經(jīng)辦人員）責(zé)任制，層層簽字承諾審批制，有效防范意外傷害騙保案件發(fā)生。經(jīng)強化管理，成效顯著，2021年意外傷害總?cè)藬?shù)8385人拒付724人，拒付金額635.25萬元，約談2個定點醫(yī)療機構(gòu)科室和當(dāng)事醫(yī)生并責(zé)成深刻檢查。由于加強管理，各單位嚴(yán)格把關(guān)，與2020年相比，全市意外傷害總?cè)舜位鞠嗟龋?021年多拒付基金336.26萬元（2020年意外傷害總?cè)藬?shù)8398人拒付403人，拒付金額298.99萬元）。

（四）推進(jìn)法治政府體系健全完善。積極推進(jìn)權(quán)責(zé)清單標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè),對權(quán)力清單進(jìn)行多輪比對規(guī)范和動態(tài)調(diào)整。一是加強基層平臺建設(shè)，為參保群體及參保群眾完善硬件設(shè)備,軟件設(shè)施；二是及時對照簡政放權(quán)落實情況,做好權(quán)責(zé)清單的動態(tài)管理工作,確保簡政放權(quán)深入徹底、合法有序。

（五）推進(jìn)行政決策科學(xué)合理規(guī)范。完善重大決策制度的程序,明確決策主體、事項范圍、法定程序、法律責(zé)任,合理規(guī)范決策流程,強化決策法定程序的剛性約束。涉及業(yè)務(wù)的重大決策經(jīng)黨組會議研究討論,做出民主裁決。集體研究和決策情況要形成記錄、完整歸檔。

（六）建設(shè)高素質(zhì)醫(yī)療保障法治工作隊伍。要求全體干部學(xué)法、知法、懂法，掌握憲法和社會保險法、醫(yī)療保險法律法規(guī)的各項規(guī)定，做法治國家、法治社會的懂法者，對法律法規(guī)要有敬畏之心，營造尊法之風(fēng)，增強守法之責(zé)。堅持依法行政，在法治軌道上開展醫(yī)療保障工作。

五、2022年度推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要安排。

（一）提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，深化“放管服”改革工作。緊密圍繞我市深化改革決策部署，加大簡政放權(quán)力度。推進(jìn)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作不斷完善，不斷創(chuàng)新和改善政務(wù)服務(wù)、公共服務(wù)，提升服務(wù)效能，全面推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)一體化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化建設(shè)，提高群眾的滿意度。

（二）加強法治宣傳教育，做好法治宣傳教育工作。進(jìn)一步提升宣傳實效，豐富醫(yī)保法治宣傳的方式和手段，維護(hù)醫(yī)保基金使用安全。開展廉政教育和醫(yī)保系統(tǒng)普法教育，提高工作人員法治思維和依法行政能力，著重干部法治素養(yǎng)和法治能力培養(yǎng)。進(jìn)一步規(guī)范黨員干部日常行為，建立健全監(jiān)督工作機制。

（三）提高執(zhí)法隊伍業(yè)務(wù)能力，做好行政執(zhí)法監(jiān)督工作。繼續(xù)加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將外培與內(nèi)訓(xùn)相結(jié)合，提升綜合能力與業(yè)務(wù)素養(yǎng)。開展學(xué)習(xí)調(diào)研，把學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗和做法、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題作為學(xué)習(xí)調(diào)研工作的出發(fā)點和落腳點，形成用學(xué)習(xí)調(diào)研推進(jìn)工作、促進(jìn)提升的良好態(tài)勢。組織開展典型案例研討，通過召開例會等形式，交流各地的執(zhí)法工作和案件信息，研討各地在執(zhí)法事務(wù)中遇到的問題和困難，加強對全市基金監(jiān)管工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。組織常態(tài)化的全市監(jiān)督輪查，實訓(xùn)練兵提升監(jiān)督執(zhí)法能力。探索通過政府購買服務(wù)的形式引入專業(yè)第三方隊伍參與監(jiān)管，補充監(jiān)管力量。

（四）加大基金監(jiān)管力度，提升基金監(jiān)管能力。我局將繼續(xù)做好深入開展打擊欺詐騙保專項治理工作，根據(jù)省、市工作要求，建立健全監(jiān)督檢查制度。完善部門聯(lián)動機制，形成監(jiān)管合力。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接。為參保群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)。

騰沖市醫(yī)療保障局

2022年3月30日