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騰沖市醫(yī)療保障局2020年度工作總結(jié)和2021年度工作計劃

   騰沖市醫(yī)療保障局2019年3月組建以來，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記考察云南騰沖重要講話精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，緊扣“夯實醫(yī)保基金穩(wěn)定運行基礎(chǔ)，保障群眾基本醫(yī)療需求”和“疫情防控”為主線，進一步完善制度，深化改革，強化管理，夯實基礎(chǔ)，優(yōu)化服務，出實招、辦實事、求實效，解決人民群眾反映強烈的突出問題，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。現(xiàn)將工作總結(jié)如下：

   一、2020年和“十三五”時期工作回顧

   （一）抓實參保登記，確保全覆蓋、應保盡保。一是推行 “1+3+1”征繳模式。即“政府統(tǒng)一組織，稅務、財政、醫(yī)保三方協(xié)作配合、集中征收、銀行聯(lián)網(wǎng)代征”的方式開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征收工作。二是實施特殊群體資助參保。特困人員、重點優(yōu)撫對象城鄉(xiāng)居民 “零繳費”；重殘、低保、邊民等其他人員按規(guī)定實行補助；建檔立卡貧困人口定額補助180元，個人只需繳納差額部分。三是實施城鄉(xiāng)居民繳費“延長”時限。對疫情期間未能及時繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的居民，繳費截止期由原來的2月底延長至2020年6月25日，截至6月25日城鄉(xiāng)居民參保錯過繳費期新參保1819人。四是開通綠色通道。辦理好港澳臺居民、新生兒和錯過繳費期退伍軍人醫(yī)療保險繳費登記工作。截至2020年11月全市基本醫(yī)療保險參保65.56萬人，參保率達97.31%，“十三五”期間完成省、市下達95%目標任務，參保率均達97%以上。

  （二） 抓實疫情防控，確保“兩個”落實、護航“六保”。一是及時成立應對新型冠狀病毒感染的肺炎工作領(lǐng)導小組，明確了工作職責，細化了工作責任。二是實行基金專項預付政策，對三家定點防治醫(yī)醫(yī)院預撥疫情防控基金共2050萬元。三是嚴格按國家、省、市文件精神實施特殊醫(yī)保報銷政策，確保患者不因費用問題影響及時就醫(yī)。共收治確診患者6例，疑似病例8例，共支付醫(yī)保基金15.63萬元，其中醫(yī)保結(jié)算14.07萬元，財政承擔1.56萬元。四是實施階段性“減征”和“緩征”政策。疫情期間，為切實解決企業(yè)困難，有力有序推動企業(yè)復工復產(chǎn)，減輕企業(yè)負擔，2020年企業(yè)減征退費570家共1366.42萬元，緩繳企業(yè)6家，緩繳費用212.46萬元。

  （三）抓實經(jīng)辦服務，確保待遇結(jié)算、便民辦。一是開通“一站式”結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助信息數(shù)據(jù)的聯(lián)通、共享，統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)“三重保障”報銷“一站式服務、一窗口辦理、一單式結(jié)算”和門診就醫(yī)即時結(jié)算，做到“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”；二是完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。做好城鄉(xiāng)居民就醫(yī)登記備案實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)及時準確獲取參保和待遇信息，減少異地就醫(yī)審核不必要的證明材料，縮短審核周期，及時撥付結(jié)算資金，確保不因資金撥付延誤影響即時結(jié)算。三是落實新冠肺炎醫(yī)療救治特殊政策。通過及時向定點醫(yī)療機構(gòu)預撥新冠肺炎救治基金，確保疫情防控期間貧困人口不因費用問題影響就醫(yī)，確保救治醫(yī)院不因支付政策影響對貧困人口的救治。四是優(yōu)化疫情期間經(jīng)辦服務。采取常規(guī)事項“不見面辦”、緊急事項“及時辦”、特殊事項“便民辦”、非急事項“延期辦”、消除隱患“放心辦”等“五個辦”便民舉措。五是發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”作用。充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”信息技術(shù)對醫(yī)保工作的重要引領(lǐng)和支撐作用，積極推廣醫(yī)保電子憑證推廣、普及和應用，讓群眾就醫(yī)、購藥實現(xiàn)掌上辦，打通服務群眾“最后一公里”。截至2020年10月，醫(yī)保基金總收入6.53億元，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療1.82億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療4.01億元，其他補充醫(yī)療0.70億元（職工大病補充醫(yī)療1395萬元；公務員補充醫(yī)療5584萬元；離休人員醫(yī)療保障50萬元）；省級撥付醫(yī)療救助基金3810萬元。醫(yī)保基金總支出5.60億元，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療1.31億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療4.29億元，其他補充醫(yī)療0.35億元（公務員補充醫(yī)療3512萬元；離休人員醫(yī)療保障20萬元）；醫(yī)療救助基金支出1320萬元。

  （四）抓實付費改革，確保資源優(yōu)化、診療規(guī)范。一是開展按人頭打包付費改革試點。以兩個醫(yī)共體為載體，實行縣域內(nèi)醫(yī)共體下醫(yī)保資金總額控制，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行捆綁，有效整合醫(yī)療服務資源，將資源下沉到基層，引導患者合理就醫(yī)，強化內(nèi)控自律，讓醫(yī)保支出和醫(yī)療需求之間的矛盾尋找到可控的支點。總額打包確保了醫(yī)保基金運營安全，結(jié)余留用、超支共擔，倒逼醫(yī)療機構(gòu)由原來的“做大收入”轉(zhuǎn)向“合理控費”，提升醫(yī)保資金使用效率，切實增強人民群眾的獲得感和滿意度。二是推進分級診療制度落實。應用醫(yī)保政策杠桿，合理拉開不同等級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，推進差異化支付政策，依規(guī)引導參保人員在基層就診，形成“縣—鄉(xiāng)—村”三級緊密聯(lián)合控費。對未按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范進行診治的，其醫(yī)療費用在正常報銷比例的基礎(chǔ)上，下調(diào)10個百分點，用醫(yī)保報銷政策來引導參保人員合理就醫(yī)，基本實現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難重癥到上級大型綜合性醫(yī)院，康復在基層”的良性就醫(yī)格局。2020年1—10月騰沖市住院就診率為16.23%，其中縣域內(nèi)就診率為92.05%，縣域外就診率為7.95%。三是落實制度銜接。按照時間節(jié)點，完成醫(yī)療救助職責劃轉(zhuǎn)和生育保險、職工基本醫(yī)療保險兩險合并實施，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)“三重保障”報銷“一站式結(jié)算，梯次減負，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底功能作用。2020年1—10月住院救助1320萬元。

  （五）抓實脫貧攻堅，確保措施到位、保障適度。一是做到“四清”。即參保底數(shù)清、繳費結(jié)果清、標識狀態(tài)清、參保問題清。2020年全市建檔立卡貧困人口應參保52367人，符合參保條件的100%參加基本醫(yī)療保險和大病保險，做到了應保盡保。二是實行政策傾斜。嚴格執(zhí)行云南省健康扶貧30條措施，按照脫貧不脫政策原則，對納入建檔立卡范圍的建檔立卡貧困人員落實扶貧政策，建立“三重保障”，報銷比例始終達到90%適度目標，確保建檔立卡貧困人員享有基本醫(yī)療保障，如期實現(xiàn)脫貧目標。截至2020年10月建檔立卡貧困人口普通門診就診20.78萬人次，醫(yī)療總費用696.54萬元，基本醫(yī)保資金支付383.11萬元。28種特殊疾病慢性病門診就診1.04萬人次，醫(yī)療總費用522.59萬元，支付453.10萬元，實際報銷比例87.79%。住院0.96萬人次，醫(yī)療總費用4777.37萬元，基本醫(yī)保支出3387.38萬元，大病保險支出273.86萬元，醫(yī)療救助424.79萬元，兜底保障補助194.37萬元，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的實際報銷比例90.53％，患者自付比例為9.47%。 三是打好脫貧組合拳。在脫貧攻堅工作中，我局掛鉤曲石鎮(zhèn)雙河、紅木兩個社區(qū)，共幫扶建檔立卡戶55戶，212人。按照“兩不愁三保障”標準，以黨組織建設為抓手，與村兩委聯(lián)建共建，幫助理清思路，制訂發(fā)展計劃，協(xié)調(diào)解決具體困難和問題。“十三五”期間直接投入資金幫扶11.3萬元，協(xié)調(diào)資金幫扶8萬元，物資幫扶6.2萬元，參與扶貧消費0.49萬元。

   （六）抓實醫(yī)藥服務價格，確保集采惠民生、省基金。一是調(diào)整醫(yī)療服務價格。嚴格執(zhí)行《保山市取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務價格改革實施方案的通知》（保醫(yī)保〔2019〕41號），明確公立醫(yī)療機構(gòu)因取消醫(yī)用耗材加成而減少的合理收入，確定9:1的補償機制。通過全面取消耗材加成同步調(diào)整部分醫(yī)療服務價格，上調(diào)全市醫(yī)療服務價格項目112項，下調(diào)醫(yī)療服務價格項目4項，確保全市醫(yī)療費用總量保持基本平衡，達到了不增加患者負擔、不影響醫(yī)療機構(gòu)運行、不增加醫(yī)保基金壓力、進一步提升醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的目的。二是加強藥品招標采購。全面推開“4＋7”25種藥品集中帶量采購和使用試點工作，通過《云南省藥品集中采購平臺》進行了3批次143種藥品集中采購申報，加強對藥品、醫(yī)用耗材的采購，切實減輕了老百姓就醫(yī)負擔和醫(yī)保基金支付壓力，真正把國家政策落實落細。三是擠壓藥價空間。通過“4＋7”帶量集中采購以量換價，藥企可以給出更優(yōu)惠的價格，讓患者節(jié)約更多看病就醫(yī)的費用。集中采購只是降低藥品價格，并不影響參保患者醫(yī)保待遇，購買集采藥品的報銷比例與現(xiàn)行醫(yī)保政策一致，在使用中選藥品時，住院病人和門診病人分別按照相關(guān)的醫(yī)保待遇進行報銷。截至10月30日，全市使用集采藥品共節(jié)約醫(yī)療費用1086萬余元，其中醫(yī)保基金節(jié)約664.8萬余元，患者個人支出節(jié)約421.2萬元。

  （七）抓實基金監(jiān)管，確保實事辦實、好事辦好。一是強化組織保障，制定了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理工作方案，并建立領(lǐng)導分片掛包巡查制度，每季度對掛片區(qū)域定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)開展督查指導，做好監(jiān)管和服務工作，從源頭上減少基金不合理支出。截至10月對18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展巡查，追回不合規(guī)報銷醫(yī)保基金3.38萬元。二是“常態(tài)化”宣傳，提升思想意識防線。開展以“打擊欺詐騙保、維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動，截至10月宣傳活動共計張貼海報310余張，懸掛宣傳標語110余條，開展培訓2場次，發(fā)放宣傳資料2萬余份。三是“零容忍”態(tài)度，提升基金安全防線。2020年共開展專項治理和監(jiān)督檢查3次，檢查兩定醫(yī)藥機構(gòu)256家，通過行政處罰，及依協(xié)議管理扣除質(zhì)量保證金、拒付相應違規(guī)費用、扣除違約費用等形式，共處理定點醫(yī)療機構(gòu)36家，行政處罰13.53萬元；共處理定點醫(yī)療機構(gòu)36家，追回違規(guī)資金146.89萬元,約談36家，限期整改36家；處理定點零售藥店 6家，追回違規(guī)資金7.64萬元，暫停醫(yī)保服務協(xié)議一家；處理一起參保人員違規(guī)違法申報醫(yī)保待遇。

  （八）抓實黨建工作，確保黨建引領(lǐng)、一崗雙責。一是全面落實黨建主體責任。精心打造“黨建文化墻”，營造濃厚的黨建氛圍，弘揚黨建新風尚。二是嚴格黨內(nèi)組織生活，加強黨員教育管理。持續(xù)加強黨員黨性教育，保持黨員隊伍的先進性和純潔性。三是扎實開展習近平總書記考察云南重要講話精神學習討論活動。四是高度重視黨風廉政建設工作。強化干部隊伍理想信念教育，增強“四個意識”、堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”。召開了黨風廉政建設相關(guān)會議13次，開展廉政提醒談話146人次；開展了蔡萬剛案暴露問題、耿梅嚴重違紀違法案“以案促改”、保山市第六巡察組反饋問題、開展違反中央八項規(guī)定精神問題等5項專項整改活動，查找出存在問題59個，制定了77個整改措施完成問題整改。五是深入開展民族團結(jié)進步“進機關(guān)”創(chuàng)建、模范機關(guān)創(chuàng)建工作。六是扎實抓好城市黨建網(wǎng)格工作。

   二、2021年工作安排

   以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會及習近平總書記考察云南重要講話精神，堅持以人民健康為中心，堅持全覆蓋，保基本、可持續(xù)、織密織牢全民療保聯(lián)網(wǎng)，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。

   （一）深化醫(yī)療保障制度改革。一是推進重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度改革，穩(wěn)步推進醫(yī)療救助工作，強化醫(yī)療救助資金管理，實現(xiàn)一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算。二是探索開展長期護理保險試點工作。三是深化支付方式改革，按上級工作部署推進 DRG 付費工作。

  （二）提升醫(yī)療保障待遇水平。一是繼續(xù)增強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障能力，統(tǒng)一大病保險待遇標準。二是調(diào)整孕產(chǎn)婦住院分娩保障政策，鞏固高血壓糖尿病門診用藥保障機制。三是穩(wěn)步推進職工醫(yī)保個人賬戶改革，規(guī)范個人賬戶使用范圍，落實個人賬戶購買商業(yè)補充保險政策。四是研究解決困難企業(yè)職工參保和待遇享受問題。五是落實日間手術(shù)納入醫(yī)保支付政策，做好門診與住院保障銜接，平衡保障水平。

  （三）強化醫(yī)療保障服務價格改革。一是建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，探索開展醫(yī)療服務定價機制試點。二是嚴格執(zhí)行高值醫(yī)用耗材基本醫(yī)保準入制度，實行高值醫(yī)用耗材目錄管理。

  （四）攻堅藥品耗材招采制度改革。一是配合保山市醫(yī)保局開展高血壓、糖尿病“兩病”藥品專項招標采購工作，建立藥品、高值醫(yī)用耗材品種和價格掛網(wǎng)動態(tài)調(diào)整機制，協(xié)同推進醫(yī)保支付價格調(diào)整，擠壓藥品水分。二是對未納入國家集中采購，臨床用量較大、采購金額較高的其他藥品，探索開展市級集中帶量采購。

  （五）健全基金監(jiān)管制度。一是推進全市基金監(jiān)管標準化、規(guī)范化、制度化建設。二是推進基金監(jiān)管方式創(chuàng)新，健全完善醫(yī)保費用審核規(guī)則，統(tǒng)一審核標尺，暢通群眾監(jiān)督舉報渠道，落實舉報獎勵制度。三是加強法治建設和社會信用體系建設，建立“黑名單”制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力。

騰沖市醫(yī)療保障局

2020年11月20日