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騰沖市醫(yī)療保障局2020年上半年工作總結(jié)及下半年工作計劃

2020年騰沖市醫(yī)療保障局以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記考察云南騰沖重要講話精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，緊扣“夯實醫(yī)保基金穩(wěn)定運行基礎(chǔ)，保障群眾基本醫(yī)療需求”和“疫情防控”為主線，進一步完善制度，深化改革，強化管理，夯實基礎(chǔ)，優(yōu)化服務(wù)，出實招、辦實事、求實效，解決人民群眾反映強烈的突出問題，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。現(xiàn)將上半年工作總結(jié)如下：

一、1-7月工作開展情況

（一）基本情況

1. 參保情況。上半全市基本醫(yī)療保險參保65.33萬人，其中：城鎮(zhèn)職工參保4.26萬人，城鄉(xiāng)居民參保61.07萬人（其中建檔立卡貧困人口13177戶52367人，已脫貧12756戶50897人，未脫貧421戶1470人），符合條件的100%參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險和大病保險。

2. 基金征繳和支付情況。1.城鎮(zhèn)職工基金收支。一是基本醫(yī)保收支。上半年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保征繳基金10341.39萬元，支出10383.85萬元，其中：住院5187人次（縣域外957人次）支出3210.07萬元（縣域外支出895.40萬元）；特慢病門診29556人次支付672.90元，普通門診刷卡417854人次，個人賬戶支付 6500.88元，生育報銷691人次支出890.86萬元。縣域內(nèi)就診率為81.64%，縣域外就診率為18.36%。二是大病保險收支。大病保險征繳基金1302.60萬元，支出333.05萬元。其中：縣域內(nèi)住院支付62.82萬元，縣域外住院支付158.62萬元，特慢病支付111.64萬元。2.城鄉(xiāng)居民基金收支。上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征繳基金35691.46萬元，支出26337.68萬元，其中劃撥大病保險基金3621.18萬元。一是基本醫(yī)保收支。住院62019人次支付19629.36萬元，其中：縣域內(nèi)住院56924人次支出16826.95萬元，縣域外住院5095人次支付2802.41萬元；門診就診1735.78萬人次支付4992.88萬元，其中：普通門診1725.55萬人次支付3080.80萬元，特慢病10.23萬人次支付1912.08萬元。二是大病保險支出。大病由保山市級統(tǒng)籌，從基本醫(yī)療保險中劃撥基金3621.18萬元，支出2704.65萬元，其中：縣域內(nèi)住院支付1538.32萬元，縣域外支住院支付989.21萬元，特慢病支付177.12萬元。

3. 兜底保障資金情況。2018年省財政按當(dāng)年建檔立卡貧困人口人均60元補助標(biāo)準(zhǔn)撥付騰沖市兜底保障資金315.26萬元，截至2020年7月支付283.11萬元，其中2020年上半年支付64.83萬元，結(jié)余32.15萬元。

4. 醫(yī)療救助資金情況。醫(yī)療救助職責(zé)由騰沖市民政局劃轉(zhuǎn)騰沖市醫(yī)療保障局實施后，做到“救助對象、救助封頂線、救助報銷比例、救助結(jié)算方式、救助病種分類、救助一站式結(jié)算”６個統(tǒng)一。2020年在住院救助基礎(chǔ)上通過“一擴大兩提高”（即擴大門診救助范圍、提高門診整體救助比例、提高門診救助年度封頂線）調(diào)整城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療救助政策，夯實醫(yī)療救助托底功能。2020年中央財政補助2355.45萬元，醫(yī)療救助支出905.44萬元，其中：住院救助9618人次，支出779.75萬元，門診救助8330人次，支出125.69萬元。

（二）工作措施及成效

1. 抓實疫情防控，確保“兩個”落實、護航“六保”。

一是及時成立應(yīng)對新型冠狀病毒感染的肺炎工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了工作職責(zé)，細化了工作責(zé)任。二是實行基金專項預(yù)付政策，對三家定點防治醫(yī)醫(yī)院預(yù)撥疫情防控基金共2050萬元。三是嚴(yán)格按國家、省、市文件精神實施特殊醫(yī)保報銷政策，確保患者不因費用問題影響及時就醫(yī)。上半年共收治確診患者6例，疑似病例8例，共支付醫(yī)保基金15.63萬元，其中醫(yī)保結(jié)算14.07萬元，財政承擔(dān)1.56萬元。四是實施階段性“減征”政策。疫情期間，為切實解決企業(yè)困難，有力有序推動企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，減輕企業(yè)負擔(dān)，從2020年2月起至6月，騰沖市對職工醫(yī)保單位繳費部分實行減半征收，減征期限不超過5個月。同時，對2月份已征繳職工醫(yī)保費的企業(yè)，核定減征部分的金額后發(fā)起退款。上半年退費企業(yè)265家，完成退費260.36萬元；減征企業(yè)為570家，完成減征費用1366.42萬元。五是實施職工醫(yī)保費“緩繳”政策。經(jīng)減征等措施幫扶后，對繳費確有困難的企業(yè)，可申請緩繳職工醫(yī)保費，緩繳期限最長6個月，緩繳時間不超過2020年12月31日。2-7月緩繳企業(yè)4家，緩繳費用338.17元。同時，企業(yè)在緩繳期間除個人賬戶不劃賬外，各項醫(yī)療保險和生育保險待遇保障不受影響。六是實施城鄉(xiāng)居民繳費“延長”時限。對疫情期間未能及時繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的居民，繳費截止期由原來的2月底延長至2020年6月25日，讓因錯過繳費期城鄉(xiāng)居民持續(xù)參保，享受醫(yī)保待遇，防止“因病致貧、因病返貧”。

2. 抓實經(jīng)辦服務(wù)，確保待遇結(jié)算、便民辦。

一是進一步簡化辦事程序，創(chuàng)新服務(wù)模式，拓寬服務(wù)渠道，優(yōu)化備案流程，有效解決參保群眾外出看病難就醫(yī)難問題。二是推進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療扶貧“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，做到“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。三是及時撥付異地就醫(yī)結(jié)算資金。確保不因資金撥付延誤影響即時結(jié)算。四是實施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”。簡化經(jīng)辦程序，便民辦，在“延長”時限內(nèi)還沒有繳費的居民可以通過“一部手機辦事通”APP線上辦理，確保“應(yīng)保盡保”。目前，騰沖市城鄉(xiāng)居民參保611629人，其中錯過繳費期新參保1819人。五是優(yōu)化疫情期間經(jīng)辦服務(wù)。采取常規(guī)事項“不見面辦”、緊急事項“及時辦”、特殊事項“便民辦”、非急事項“延期辦”、消除隱患“放心辦”等“五個辦”便民舉措。

3. 抓實付費改革，確保資源優(yōu)化、診療規(guī)范。

一是推進分級診療。實行醫(yī)保基金總額控制政策，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，規(guī)范下轉(zhuǎn)支付政策和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院經(jīng)辦規(guī)程，引導(dǎo)患者合理選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，促進醫(yī)療資源進一步下沉，不良就醫(yī)行為得到遏制， 上半年騰沖市住院就診率為10.23%，其中縣域內(nèi)就診91.78%，縣域外就診占8.21%。二是開展試點建設(shè)。實行縣域內(nèi)醫(yī)共體下醫(yī)保資金總額控制、打包付費支付方式改革，讓醫(yī)保支出和醫(yī)療需求之間的矛盾尋找到可控的支點，總額打包確保了醫(yī)保基金運營安全，結(jié)余留用、超支共擔(dān)，倒逼醫(yī)共體由原來的“做大收入”轉(zhuǎn)向“合理控費”。上半年按時撥付兩個醫(yī)共體12732.70萬元，撥付兩個醫(yī)共體外醫(yī)院及零星結(jié)算9811.19萬元。三是推進醫(yī)共體考核評定。市醫(yī)保局依據(jù)《騰沖市城鄉(xiāng)居醫(yī)療保險基金按人頭打包付費試點工作方案》規(guī)定，對市人民醫(yī)院和市中醫(yī)醫(yī)院牽頭兩個醫(yī)共體進行年終考核，兩個醫(yī)共體考核評定結(jié)果為良好。

4. 抓實脫貧攻堅，確保措施到位、保障適度。

一是開展醫(yī)保扶貧“決戰(zhàn)決勝百日總攻堅”行動。制定《騰沖市決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅醫(yī)保扶貧“總攻戰(zhàn)”工作方案》，堅持問題導(dǎo)向，以更加精準(zhǔn)的舉措、更加精細的工作、更加務(wù)實的作風(fēng)，全面清掃醫(yī)保扶貧短板弱項，集中兵力向最后的貧困堡壘發(fā)起總攻，以高質(zhì)量的醫(yī)保扶貧成果接受人民群眾的檢驗，確保高質(zhì)量打贏醫(yī)保扶貧“總攻戰(zhàn)”。二是應(yīng)保盡保。享受醫(yī)保政策，參保是前提，精準(zhǔn)靶向施策，做到“四清”即：參保底數(shù)清，主動與扶貧部門對接，獲取貧困人口數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)掌握動態(tài)調(diào)整和信息數(shù)據(jù)變更情況。繳費結(jié)果清，嚴(yán)格執(zhí)行資助參保標(biāo)準(zhǔn)，貧困人口參保繳費按照每人每年 180 元的標(biāo)準(zhǔn)定額資助。標(biāo)識狀態(tài)清，及時維護醫(yī)保數(shù)據(jù)庫信息，對照稅務(wù)部門提供繳費信息做好參保標(biāo)識。參保問題清，繳費過程中，未查到參保信息的，名單定期反饋到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實參保，對其中參職工醫(yī)保或異地參保的，統(tǒng)一留存證明資料并建檔。2020年全市建檔立卡貧困人口應(yīng)參保52367人，因參加職工醫(yī)保、參軍、異地入學(xué)等合理原因未參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保929人，符合參保條件的100%參加基本醫(yī)療保險和大病保險，做到了應(yīng)保盡保。三是落實醫(yī)療保障扶貧政策。嚴(yán)格落實“云南省健康扶貧30條”措施，對建檔立卡貧困人口實行門診待遇、住院待遇、擴大保障范圍等扶貧政策傾斜，構(gòu)筑基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等“多重保障”一站式結(jié)算系統(tǒng)，優(yōu)化村（社區(qū)）衛(wèi)生所醫(yī)保手機結(jié)算系統(tǒng)，方便群眾就近就醫(yī)。上半年建檔立卡貧困人口普通門診就診146543人次，醫(yī)療總費用488.08萬元，基本醫(yī)保資金支付274.29萬元，實際報銷比例56.2%。28種特殊疾病慢性病門診就診6917人次，醫(yī)療總費用354.12萬元，統(tǒng)籌支出304.6萬元，實際報銷比例86.22%。住院就診6412人次，醫(yī)療總費用3208.04萬元，基本醫(yī)保2294.23萬元，大病補充保險163.55萬元，醫(yī)療救助304.72萬元，兜底保障116.62萬元，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的報銷比例90.61%，患者自付比例為9.39%。四是落實問題整改。提高政治站位，強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，全面對標(biāo)對表，壓實工作責(zé)任，確保醫(yī)療保障扶貧工作不折不扣落實落地。全面落實《全省脫貧攻堅醫(yī)保扶貧督戰(zhàn)發(fā)現(xiàn)問題整改清單（第一批）》要求，制定《騰沖市醫(yī)療保障局關(guān)于落實中央第十二巡視組對云南省開展脫貧攻堅專項巡視“回頭看”反饋意見精神抓好醫(yī)保扶貧問題整改方案》，認(rèn)真對照問題清單，進行排查，對超出標(biāo)準(zhǔn)的，予以糾正，報銷費用不足差額，及時補助待遇保障，按照時間節(jié)點整改完成。

5. 抓實醫(yī)藥價格，確保集中采購、良性運行。

全面推開“4＋7”25種藥品集中帶量采購和使用試點工作，通過《云南省藥品集中采購平臺》加強對藥品、醫(yī)用耗材的采購、配送監(jiān)管；嚴(yán)格執(zhí)行《保山市取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格改革實施方案的通知》（保醫(yī)保〔2019〕41號），明確公立醫(yī)療機構(gòu)因取消醫(yī)用耗材加成而減少的合理收入，確定9:1的補償機制。通過全面取消耗材加成同步調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價格，上調(diào)全市醫(yī)療服務(wù)價格項目112項，下調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格項目4項，確保全市醫(yī)療費用總量保持基本平衡，達到了不增加患者負擔(dān)、不影響醫(yī)療機構(gòu)運行、不增加醫(yī)保基金壓力、進一步提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的目的。上半年在云南省藥品集中采購平臺上進行了2批次的藥品集中采購申報，采購藥品180.64萬元，按時完成省市任務(wù)下達量。

6. 抓實基金監(jiān)管，確保實事辦實、好事辦好

一是認(rèn)真梳理編制清單。按照要求編制了部門權(quán)責(zé)清單，共有1項行政處罰事項和3項其他權(quán)力事項。并在我市政務(wù)公開網(wǎng)上將權(quán)責(zé)清單進行了公示公開。二是積極培養(yǎng)執(zhí)法人員。執(zhí)法主體變更后，9名人員經(jīng)換領(lǐng)持有行政執(zhí)法證件。計劃今年7月組織符合條件13 名人員參加全市行政執(zhí)法人員資格認(rèn)證考試。三是推行醫(yī)療保險智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，讓業(yè)務(wù)審核人員帶上“智能眼鏡”，把參保人員看病診療全過程置于視線范圍內(nèi)，提高業(yè)務(wù)審核效率，做到醫(yī)保業(yè)務(wù)事前提醒、事中控制、事后審核，從源頭上加強不合理醫(yī)療費用的管控。四是嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議管理。通過對兩定機構(gòu)的監(jiān)督檢查，對違反醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，及時采取通報批評、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、拒絕支付違規(guī)費用等方式處理。2020年市醫(yī)療保障局與全市39家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、219家定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，強化兩定機構(gòu)協(xié)議管理。五是建立控費約談制度。對定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為不規(guī)范、住院次均費用增長過快，問題突出的“兩定機構(gòu)”進行約談。上半年集中約談全市定點醫(yī)療機構(gòu)19家。六是加大監(jiān)督檢查力度。開展對扶貧領(lǐng)域醫(yī)療費用全面核查工作。圍繞貧困人口參保繳費、患病就醫(yī)、待遇保障、費用結(jié)算等方面進行專項督查，規(guī)范診療行為，對涉及違反服務(wù)協(xié)議的，按照服務(wù)協(xié)議的規(guī)定頂格處理。同時嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，防止少數(shù)不法分子“鉆空子”，打著醫(yī)保扶貧的政策“幌子”套取基金。上半年開展專項督查3次，集中約談19家違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)和1家定點零售藥店負責(zé)人，對違規(guī)6家定點零售藥店進行處罰7.64萬元并暫停1家零售藥店醫(yī)保支付系統(tǒng)3個月。

二、落實全年目標(biāo)任務(wù)的工作計劃

（一）著力抓好醫(yī)保基礎(chǔ)性工作。一是積極配合稅務(wù)部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資工作，確保建檔立卡貧困人口100%參保。二是打好醫(yī)療保障扶貧戰(zhàn)。精準(zhǔn)實施建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障政策，確保符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策的建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費用經(jīng)“三重保障”后實際報銷比例達90%。三是全面做好異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，以便利流動就業(yè)人員和隨遷老人需求為重點，切實簡化備案程序，提高異地就醫(yī)備案率。進一步完善異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)和平臺建設(shè)，擴大異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，盡快將符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算，提高直接結(jié)算率。四是加強基金預(yù)算管理工作。加強醫(yī)療保障基金預(yù)算管理，合理編制預(yù)決算，強化預(yù)算執(zhí)行，提高基金使用效益。

（二）著力抓好重點領(lǐng)域改革。一是全力配合全省完善醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，在國家和省允許的權(quán)限和范圍內(nèi)，做好重點藥品納入醫(yī)保目錄的申報工作，支持我市生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。二是積極推動“三醫(yī)”聯(lián)動改革，騰空間，調(diào)結(jié)構(gòu)，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。推進以醫(yī)共體為單位的醫(yī)保按人頭打包付費改革；加快推進單病種付費改革，切實增加單病種付費病種數(shù)。三是積極做好醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、藥品招標(biāo)采購工作，全面開展新一輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和推行4+7藥品帶量采購。

（三）著力抓好基金監(jiān)控監(jiān)管。一是開展打擊欺詐騙保專項治理。聚焦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、參保人員三個重點領(lǐng)域，突出重點、分類施策、逐一排查實現(xiàn)對轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)督查全覆蓋，針對薄弱環(huán)節(jié)開展專項治理，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。二是完善醫(yī)保監(jiān)督管理機制。整合各方資源，加強與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等相關(guān)部門協(xié)作，采取突擊檢查、聚焦重點等方式，進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全和參保人員的利益。三是加快推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管信體系建設(shè)，健全完善定點醫(yī)院、定點零售藥店“黑名單”和個人懲戒制度，定期公布“黑名單”。四是嚴(yán)格落實醫(yī)保管理制度，加強重點崗位的排查、監(jiān)督和檢查，全面規(guī)范強化醫(yī)保基金的征繳、審核、支付、管理和使用，嚴(yán)堵基金監(jiān)管中存在的漏洞，從源頭上有效防范和控制基金風(fēng)險。

（四）著力增強政策規(guī)范。一是進一步推進醫(yī)療保障基礎(chǔ)制度規(guī)范化建設(shè)。二是落實醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)保險工作宣傳和推進力度，建立大病保險承辦機制。三是按照中央、省、市政府脫貧攻堅的要求，全面對標(biāo)對表，壓實工作責(zé)任，確保醫(yī)療保障扶貧不折不扣落實落地。四是逐步建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制，按照國家要求，逐步提高個人繳費比例。 

（五）著力提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。一是加強標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。根據(jù)云南省“智慧醫(yī)保”建設(shè)規(guī)劃，努力搭建醫(yī)保信息平臺，有效促進醫(yī)療保障工作科學(xué)、規(guī)范、高效發(fā)展。二是完善異地就醫(yī)相關(guān)政策，簡化管理，優(yōu)化服務(wù)，提高異地就醫(yī)備案工作。深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，解決群眾辦事堵點痛點問題，簡化報銷流程和材料，減少和避免手工報銷，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率。三是全面梳理市醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項，簡化優(yōu)化業(yè)務(wù)辦理流程，整理規(guī)范醫(yī)保公開數(shù)據(jù)信息，全面推進醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)。四是加大醫(yī)療保障工作宣傳力度，及時回應(yīng)社會關(guān)切，主動引導(dǎo)社會輿論。

騰沖市醫(yī)療保障局

2020年7月31日