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楊榮肖代表：

你提出的關(guān)于調(diào)整多發(fā)癥患者DRG付費方式的建議（35號）已收悉，感謝你對我市醫(yī)保工作的關(guān)心與支持。現(xiàn)就提案辦理情況答復(fù)如下：

一、提案辦理總體情況

你在提案中指出的DRG付費模式存在的問題，如醫(yī)院和醫(yī)生因經(jīng)濟因素延誤患者救治、臨床路徑不規(guī)范、收入成本問題、專業(yè)人才短缺及基金監(jiān)管不足等，對我市醫(yī)保工作開展具有重要警示作用。我局高度重視，迅速組織業(yè)務(wù)骨干等進行專題研究，積極推進問題解決。

二、具體措施及落實情況

（一）DRG付費規(guī)則的問題

2022年保山市人民政府辦公室下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)保山市DRG支付方式改革三年行動計劃實施方案的通知》（保政辦發(fā)〔2022〕63號），根據(jù)文件要求我市2023年開始執(zhí)行DRG支付。2023年保山市醫(yī)療保障局下發(fā)了《保山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)保山市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付結(jié)算管理辦法（試行）的通知》（保醫(yī)保〔2023〕72號），根據(jù)文件要求我市對2023年第一批納入DRG支付的定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。DRG付費規(guī)則是由云南省醫(yī)療保障局和保山醫(yī)療保障局制定，騰沖市醫(yī)療保障局根據(jù)省市醫(yī)保局相關(guān)文件精神，執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。針對您提出的“重新審視重癥患者DRG支付費用形成規(guī)則”問題，我局對全市各定點醫(yī)療機構(gòu)重癥患者診療數(shù)據(jù)，不同治療手段的成本效益進行了分析，我局積極與保山市醫(yī)保局進行匯報。

（二）疾病分組系統(tǒng)的問題

2023年云南省醫(yī)療保障局下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)2023年云南省DRG付費分組方案的通知》（云醫(yī)保〔2023〕106號），保山市是按照省醫(yī)保局分組方案執(zhí)行。2024年云南省醫(yī)療保障局下發(fā)了《關(guān)于做好按病組和病種分值付費2.0版分組方案落地執(zhí)行工作通知》2025年1月全省統(tǒng)一按照國家局要求執(zhí)行2.0版分組。文件規(guī)定“對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主申報特例單議”。

（三）多元付費補充方式的問題

2023年以來，我市全力推進DRG支付方式改革，努力構(gòu)建以DRG為主的按病種、按床日、按項目、按人頭打包付費和日間手術(shù)等復(fù)合式醫(yī)保支付體系。2023年保山市醫(yī)療保障局下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)保山市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付結(jié)算管理辦法（試行）的通知》（保醫(yī)保〔2023〕72號）中第十七條規(guī)定“第十七條 特殊病例（病組）支付規(guī)定。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)合理診治、規(guī)范上傳，但因分組方案未覆蓋等原因未入組的病例按項目付費。（三）對于入組正確且住院總費用高于或等于DRG支付標準的（三級醫(yī)療機構(gòu)3倍，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)2倍），按照住院費用高于DRG支付標準的差額從高到低進行排序，取定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算人次前 5%(四舍五入取整計算)的病例，按項目付費。（四）對于入組正確且住院總費用低于或等于 DRG 支付標準30%的，按項目付費。（五）住院時間超過 60 天(含)的長期住院患者的住院費用，按項目付費。（六）離院方式為“死亡”的結(jié)算費用和離院方式為轉(zhuǎn)院且住院時間小于等于 3 天的住院費用，按項目付費。（七）日間手術(shù)、單病種類別的費用按原有方式結(jié)算。（八）定點醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)醫(yī)療保險 DRG 支付分組組內(nèi)病例小于等于 10 例的，按項目付費。且不計入本條第（三）項中前5%的病例統(tǒng)計中。”

三、下一步工作計劃

我局將持續(xù)跟蹤DRG付費模式實施效果，定期開展效果評估和數(shù)據(jù)分析。根據(jù)評估結(jié)果及時向保山市醫(yī)保局匯報，爭取完善相關(guān)政策措施，加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，建立長效溝通機制，充分聽取各方意見建議，不斷優(yōu)化DRG付費體系，提升醫(yī)保基金使用效率，為我市參保群眾提供更優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

再次感謝你對醫(yī)保工作的關(guān)注與支持，歡迎你繼續(xù)提出寶貴意見建議。

騰沖市醫(yī)療保障局

2025年6月13日