| 索引號 | x/20230915-00001 | 發(fā)布機構 | 騰沖市醫(yī)療保障局 |
| 公開目錄 | 政策文件 | 發(fā)布日期 | 2023-09-15 08:51:02 |
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第一章 總 則
第一條 為貫徹落實建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)﹝2021﹞14號）、《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》(云政辦規(guī)﹝2021﹞1號)精神和相關政策規(guī)定，結(jié)合保山市實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持“保障基本、統(tǒng)籌共濟，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的基本原則，將門診費用納入保山市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革保山市職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。
第三條 本實施細則所指的職工醫(yī)保門診共濟保障是指通過改革職工個人賬戶，統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險基金，實施職工基本醫(yī)療保險門診互助共濟、統(tǒng)籌報銷，提高職工基本醫(yī)療保險基金使用效率和參保人的門診待遇水平。
職工醫(yī)保門診共濟保障包括職工醫(yī)保普通門診（含門診檢查）、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術等。
第四條 本實施細則適用于保山市職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)參保人員，以下簡稱參保人員）。
第五條 市醫(yī)保局負責牽頭制定保山市職工醫(yī)保門診共濟保障實施細則，市、縣兩級各有關部門結(jié)合自身工作職責，共同做好基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、市場監(jiān)督規(guī)范、打擊欺詐騙保等各項工作。市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責保山市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的具體組織實施。
第二章 基金管理
第六條 保山市職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
職工大額醫(yī)療費用補助、國家公務員醫(yī)療補助標準按照現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。
第七條 保山市職工醫(yī)保繳費費率調(diào)整為9.7%，靈活就業(yè)參保人員選擇統(tǒng)賬結(jié)合參保的繳費費率調(diào)整為8.5%，選擇單建統(tǒng)籌參保的繳費費率調(diào)整為6.5%。
第八條 市醫(yī)保局會同市財政局進一步規(guī)范健全醫(yī)保基金管理制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構負責醫(yī)保基金預算管理、門診醫(yī)療費用的審核和結(jié)算，完善工作流程，做好收支信息統(tǒng)計。
第三章 門診保障
第九條 參保人員在定點醫(yī)療機構普通門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費用），納入普通門診保障。
在一個自然年度內(nèi)，參保人員每次普通門診就診結(jié)算，政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準：一級及以下定點醫(yī)療機構30元（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等，下同），二級定點醫(yī)療機構60元，三級定點醫(yī)療機構90元。70周歲以上(含70周歲)參保人員起付線按現(xiàn)行政策減半支付。
在職參保人員普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例：一級及以下定點醫(yī)療機構60%，二級定點醫(yī)療機構55%，三級定點醫(yī)療機構50%。退休參保人員支付比例在此基礎上提高5%。
普通門診費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為5000元，與年度住院最高支付限額分別計算。超過5000元的普通門診政策范圍內(nèi)費用，按照就診醫(yī)療機構職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付比例報銷，與年度住院最高支付限額合并計算。
第十條 職工門診慢性病年度起付標準500元，統(tǒng)籌支付比例80%。患有一種門診慢性病的，年度支付限額3000元，患2種以上門診慢性病的年度最高支付限額為4000元。門診慢性病年度支付限額不與住院合并計算，門診慢性病醫(yī)療費用不進入大病報銷。
第十一條 職工門診特殊病年度起付標準500元（職工患嚴重精神障礙的門診治療不設年度起付線），統(tǒng)籌支付比例90%，年度支付限額與住院合并計算。
第十二條 參保人員同時患有門診慢性病和門診特殊病的，根據(jù)其就診診斷，分別按照門診慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付標準、統(tǒng)籌基金支付限額均分別計算。與門診慢性病、特殊病治療相關的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材，納入門診慢性病、特殊病支付范圍。
70周歲以上(含70周歲)參保人員門診慢性病、特殊病起付線按現(xiàn)行政策減半支付。
第十三條 在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例執(zhí)行救治醫(yī)療機構級別（一級及以下按一級執(zhí)行）住院起付標準、支付比例，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第十四條 在一個自然年度內(nèi)，參保人員因患病使用符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品，先以該談判藥品價格為標準先行自付10%的費用后，再按三級醫(yī)療機構住院起付線標準支付金額。每種談判藥品每年須支付一次且只支付一次起付標準（即起付線）金額，并與住院起付線分別計算。70周歲以上(含70周歲)參保人員起付線按現(xiàn)行政策減半支付。
在二級及以上定點醫(yī)療機構就診扣除先行自付費用后超過起付標準政策范圍內(nèi)費用，按照就診醫(yī)療機構住院報銷比例執(zhí)行。
統(tǒng)籌基金支付限額與住院年度最高支付限額合并計算，執(zhí)行住院最高支付限額標準。
第十五條 日間手術統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構住院起付標準減半執(zhí)行，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
日間手術費用包含患者入院48小時內(nèi)按規(guī)范化診療達到臨床療效出院發(fā)生的全部醫(yī)療費用，按住院待遇進行結(jié)算。超過48小時的退出日間手術轉(zhuǎn)入住院，其費用納入住院費并按一次住院進行結(jié)算。日間手術按項目付費，醫(yī)療機構開展的不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的日間手術，醫(yī)保不予支付。
第四章 個人賬戶
第十六條 在職參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入本人的個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。
第十七條 退休參保人員個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
第十八條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可用于支付：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。
配偶、父母、子女范圍按《中華人民共和國民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。配偶、父母、子女范圍原則上限于本省參保人員。
第十九條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第二十條 個人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移時，因轉(zhuǎn)入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請一次性清退。
第五章 經(jīng)辦服務
第二十一條 各級定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構應做好保障工作。參保人員憑本人醫(yī)保憑證（含社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）在各級定點醫(yī)藥機構門診就診和配藥，在定點醫(yī)藥機構從個人賬戶中劃扣，個人賬戶不夠支付的，由就診購藥人自付。特殊原因不能現(xiàn)場即時結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、就診處方、醫(yī)療費用發(fā)票等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理結(jié)算。
第二十二條 參保人員門診就醫(yī)或者購藥時所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，憑本人醫(yī)保憑證按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)藥機構實時上傳費用信息并即時結(jié)算。
（二）屬于個人賬戶支付的，定點醫(yī)藥機構實時上傳費用信息并從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
第二十三條 市、縣兩級醫(yī)保部門要根據(jù)職工醫(yī)保門診共濟制度，進一步健全醫(yī)保定點機構服務協(xié)議管理，完善醫(yī)保考核體系，在確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行的基礎上，落實好參保人員門診共濟待遇享受。
市、縣兩級衛(wèi)生健康部門要結(jié)合職工醫(yī)保門診共濟實施的實際，調(diào)整完善門診就醫(yī)管理機制，優(yōu)化門診就醫(yī)流程，推廣多學科診療服務模式，優(yōu)化預約診療，加強處方監(jiān)管，規(guī)范診療行為，配合醫(yī)療保障部門開展門診處方流轉(zhuǎn)工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的門診服務。
市、縣兩級市場監(jiān)管部門要結(jié)合職工醫(yī)保門診共濟實施的實際，進一步加強零售藥店管理，規(guī)范零售藥店藥品經(jīng)營行為，配合開展門診處方流轉(zhuǎn)工作，維護參保人員購藥合法權益。
第二十四條 協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫(yī)首診；參保人員符合法律、法規(guī)規(guī)定在門診施行計劃生育手術的按生育保險相關規(guī)定享受待遇，不重復報銷；落實集采藥品結(jié)余資金留用政策，鼓勵醫(yī)療機構優(yōu)先使用集采藥品耗材，降低醫(yī)療費用，減輕參保人自付費用負擔。
第六章 異地就醫(yī)結(jié)算
第二十五條 貫徹落實職工醫(yī)保門診共濟保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，門診共濟保障費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人員憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理結(jié)算；且當年產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用最遲須于次年3月31日前申報辦理報銷手續(xù)，逾期申報的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構原則上不予報銷。 第二十六條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構要結(jié)合職工醫(yī)保門診共濟實施，健全完善對異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等的經(jīng)辦服務管理機制。
第七章 保障政策
第二十七條 保持現(xiàn)行門診保障政策連續(xù)穩(wěn)定。現(xiàn)行的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、日間手術等保障政策仍然延續(xù)，待遇水平不降低，保障參保人員門診醫(yī)療服務需求。
第二十八條 符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療費用按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構級別進行結(jié)算報銷。
第二十九條 參保人員憑定點醫(yī)療機構（定點“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機構）外購處方在“雙通道”藥店購買“雙通道”藥品，執(zhí)行與開具處方醫(yī)療機構就醫(yī)相同的醫(yī)保待遇政策，門診期間在“雙通道”藥店購買的“雙通道”藥品，按照國家談判藥品門診待遇保障政策執(zhí)行。
第八章 監(jiān)督管理
第三十條 各定點醫(yī)藥機構應當遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生各項法律法規(guī)及政策規(guī)定，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，引導參保人員合理就醫(yī)、購藥，嚴禁虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫(yī)療服務設施費用、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫參保人員接受診療和消費等違法違規(guī)行為。
第三十一條 市、縣兩級醫(yī)療保障部門要結(jié)合職工醫(yī)保門診共濟實施，健全完善醫(yī)保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。進一步加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處各類涉及醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，進一步加大對定點醫(yī)藥機構門診支出的監(jiān)管力度，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。
第三十二條 市、縣兩級相關部門要充分發(fā)揮多部門聯(lián)動作用，貫徹落實好保山市打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，按規(guī)定移交有關部門按照相關法律法規(guī)及時處理。
第九章 法律責任
第三十三條 各級醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員、參保人員違反本實施細則規(guī)定的，依照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等相關規(guī)定處理。
第十章 附 則
第三十四條 保山市職工醫(yī)保門診共濟保障機制與企業(yè)補充醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助和中華人民共和國成立初期參加革命工作部分退休干部醫(yī)療補助等待遇政策互相銜接，參保人員門診就診后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，經(jīng)醫(yī)保報銷后的個人負擔部分，符合相關政策規(guī)定的繼續(xù)按相應政策予以保障，保持待遇保障水平總體穩(wěn)定。
第三十五條 保山市職工醫(yī)保門診共濟保障實施堅持穩(wěn)妥推進、待遇穩(wěn)定、適時調(diào)整的原則，今后根據(jù)保山市經(jīng)濟社會發(fā)展實際，由市醫(yī)保局會同市財政局等部門適時研究調(diào)整。
第三十六條 本實施細則由市醫(yī)保局負責解釋。
第三十七條 本實施細則自2023年1月1日起施行。
（此件公開發(fā)布）
