| 索引號(hào) | 01526091-3-13_A/2018-0801005 | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 騰沖市馬站鄉(xiāng) |
| 公開目錄 | 社會(huì)保險(xiǎn) | 發(fā)布日期 | 2018-08-01 09:25:05 |
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關(guān)于建檔立卡貧困人員一站式結(jié)算的說明
根據(jù)《保山市健康扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于統(tǒng)一啟用醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算的通知》（保健扶辦發(fā)〔2017〕4號(hào)）文件精神，我市于2017年12月15日零時(shí)起，對建檔立卡貧困人口患病住院的，全市統(tǒng)一使用醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)一結(jié)算，真正實(shí)現(xiàn)四重保障“一站式”結(jié)算。
一、系統(tǒng)計(jì)算步驟及公式如下
第一步：基本醫(yī)療保險(xiǎn)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行報(bào)銷。
第二步：大病保險(xiǎn)報(bào)銷，原建檔立卡貧困人口醫(yī)療費(fèi)用大病保險(xiǎn)起付線降低50%，年度報(bào)銷限額提高50%不變，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例比其他城鄉(xiāng)居民提高10—20個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)70%。即4001元至30000元（含30000元）的，大病保險(xiǎn)報(bào)銷70%；30001元至50000元（含50000元）的，大病保險(xiǎn)報(bào)銷75%；50001元至80000元（含80000元）的，大病保險(xiǎn)報(bào)銷80%；80000元以上的，大病保險(xiǎn)報(bào)銷85%。
第三步：基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷，對縣域內(nèi)單人單次住院實(shí)際報(bào)銷比例未達(dá)到70%和縣域外單人單次住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例未達(dá)到70%的建檔立卡貧困人口實(shí)行二次報(bào)銷，確保其住院報(bào)銷比例達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。
縣域內(nèi)二次報(bào)銷：“（第一步統(tǒng)籌支付金額+大病報(bào)銷金額）/總費(fèi)用”計(jì)算實(shí)際報(bào)銷比例，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到70%，不補(bǔ)差；實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)不到70%，進(jìn)行補(bǔ)差，公式=總費(fèi)用*70%-第一步統(tǒng)籌支付金額-大病報(bào)銷金額。
縣域外二次報(bào)銷：“（第一步統(tǒng)籌支付金額+大病報(bào)銷金額）/(總費(fèi)用-全自費(fèi))”計(jì)算政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例，比例達(dá)到70%，不補(bǔ)差；達(dá)不到70%，進(jìn)行補(bǔ)差，公式：(總費(fèi)用-全自費(fèi))*70%-第一步統(tǒng)籌支付金額-大病報(bào)銷金額。
第四步：醫(yī)療救助（一級(jí)醫(yī)院政策范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)已達(dá)到90%不涉及）
建檔立卡貧困人口符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)保、大病醫(yī)保報(bào)銷后達(dá)不到90%的，通過醫(yī)療救助報(bào)銷到90%。
醫(yī)療救助應(yīng)報(bào)金額=（總費(fèi)用-全自費(fèi)）×90%-基本已報(bào)金額-大病已報(bào)金額-二次報(bào)銷金額
說明：全自費(fèi)含超標(biāo)床位費(fèi)，醫(yī)療救助年度報(bào)銷限額為10萬元。
第五步：兜底保障（分兩步計(jì)算）
對建檔立卡貧困人口通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷后，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院治療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例單次達(dá)不到90%和個(gè)人年度支付符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范的累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過9426元的部分，進(jìn)行兜底保障。
算法說明：
第一步：兜底保障應(yīng)報(bào)金額=總費(fèi)用×90%-基本已報(bào)金額-大病保險(xiǎn)已報(bào)金額-二次報(bào)銷金額-醫(yī)療救助應(yīng)報(bào)金額
第二步：按照上述待遇報(bào)銷后，個(gè)人年度內(nèi)住院支付累計(jì)超過（2016年農(nóng)村居民年人均可支配收入9426）元的部分由兜底保障全額支付。
兜底保障金額=第一步兜底保障應(yīng)報(bào)金額+第二步兜底保障金額
注：基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病報(bào)銷的申報(bào)與結(jié)算方式不變，民政救助與兜底保障金額如何結(jié)算待與相關(guān)部門協(xié)商后另行通知。
二、相關(guān)要求
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)組織學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)政策及計(jì)算方法，以便更好地為建檔立卡貧困人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
同步工具的結(jié)算單已更新，東軟收費(fèi)系統(tǒng)已協(xié)調(diào)完善相關(guān)內(nèi)容，正在進(jìn)行測試，更新后可支持在收費(fèi)系統(tǒng)中查詢到相關(guān)費(fèi)用，發(fā)票打印可打印出醫(yī)療救助及兜底保障金額。其他定帶你醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)與東軟公司及HIS系統(tǒng)開發(fā)商聯(lián)系，完善收費(fèi)系統(tǒng)，支持打印發(fā)票時(shí)，打印出醫(yī)療救助及兜底保障金額，使建檔立卡參保人員看到發(fā)票及結(jié)算單一目了然。
三、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點(diǎn)關(guān)注）
定點(diǎn)醫(yī)院與2017年12月15日起通過醫(yī)院收費(fèi)軟件即時(shí)結(jié)算，醫(yī)療類別選擇：普通門診，選擇診療項(xiàng)目（詳見下表，年度內(nèi)只能選擇其中一個(gè)，年度內(nèi)只能收取一次費(fèi)用）。城鄉(xiāng)居民暫可使用身份證號(hào)碼或社會(huì)保障卡即時(shí)結(jié)算，職工必須使用社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算時(shí)須錄入簽約的醫(yī)生姓名。
| 序號(hào) |
AKA090-項(xiàng)目編碼 |
AKA091-項(xiàng)目名稱 |
| 1 |
JTYSQY_JB |
家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包 |
| 2 |
JTYSQY_PT |
家庭醫(yī)生簽約普通服務(wù)包 |
| 3 |
JTYSQY_GX |
家庭醫(yī)生簽約個(gè)性化服務(wù)包 |
定點(diǎn)申報(bào)結(jié)算詳見《保山市醫(yī)保局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付有關(guān)問題的通知》（保醫(yī)保〔2017〕65號(hào)）文件，定點(diǎn)申報(bào)表與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算單月底更新。
