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界頭鎮(zhèn)醫(yī)保政策解讀  

1. 市外住院結算。界頭鎮(zhèn)參保人員在保山市外定點醫(yī)療機構住院未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的合規(guī)醫(yī)療費用，先由本人墊付，并于次年3月31日前攜帶醫(yī)療費用發(fā)票、費用匯總清單、診斷證明、患者身份證及本人銀行卡等資料到界頭醫(yī)保辦公室報銷，定點民營醫(yī)院需提供定點醫(yī)院資格證明。意外傷害住院在普通疾病所需材料的基礎上再提供病案首頁，首次入院記錄（首日病程記錄），傷情說明（社區(qū)蓋章），如果是二次住院，一次住院從系統(tǒng)可以查到結算信息，以第一次住院結算單做附件，不需要再收病案首頁，首次入院記錄及傷情說明！  

2. 醫(yī)療救助。參保人員市內(nèi)市外門診醫(yī)療救助由于系統(tǒng)還未實現(xiàn)，門診費用可進行70%的救助，已經(jīng)做透析的患者自己帶發(fā)票及結算單到醫(yī)保局手工報賬。參保人員市外住院醫(yī)療救助對象為：特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、一二級重度殘疾人、建檔立卡貧困戶人員、農(nóng)村貧困人口22種重特大疾病（乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染疾病、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童尿道下裂、兒童本丙酮尿癥、兒童白血病、兒童先心病、重性精神病、終末期腎病【尿毒癥】。由本人提供住院費用有關報銷材料，經(jīng)界頭醫(yī)保辦調(diào)查核實后進行救助。  

3. 分級診療制度。參保患者原則上按逐級轉(zhuǎn)診的要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，未按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范進行診治的，其醫(yī)藥費（含大病保險費用）在正常報銷比例的基礎上，分別下調(diào)10個百分點，特殊情況（急危重患者）除外。參保人員辦理了轉(zhuǎn)院手續(xù)，應在出院后7日內(nèi)到轉(zhuǎn)入醫(yī)院住院，超過7日的視為再次住院，不得按轉(zhuǎn)診結算。

4. 慢性病病種及辦理。病種：糖尿病、高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能減退、活動性肺結核、慢性活動肝炎、癲癇、兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、美沙酮維持治療。慢性病參保人員需持一級及以上相應級別定點醫(yī)療機構開具的病種認定申請書到醫(yī)保辦辦理，在規(guī)定的時間內(nèi)參加復審，不復審的停止門診待遇，患者住院期間不能享受門診待遇，一個參保患者最多可申報3個病種，年度起付標準200元，報銷比例60%，最高支付1500元，嚴重精神障礙患者每年2000元定額補助。長期在外務工人員門診醫(yī)療費用由個人墊付，最遲次年3月31日送回參保地審核報銷。  

5. 特殊病病種及辦理。病種：惡性腫瘤（各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖細胞癌、白血病及其他需要放、化療的顱內(nèi)腫瘤）；慢性腎功能衰竭（尿毒癥）（血透、腹透、CRRT治療）；器官移植（腎移植、肝移植、血液系統(tǒng)疾病的骨髓移植和干細胞移植、心肺移植）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；再生障礙性貧血（遺傳性球星紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、地中海貧血）；血友病；精神分裂癥及雙向情感障礙。慢性病參保人員需持二級及以上相應級別定點醫(yī)療機構開具的病種認定申請書到醫(yī)保辦辦理，定點醫(yī)院必須選定，原則上不能隨時變更醫(yī)院，必須在規(guī)定的時間內(nèi)參加復審，不復審的停止門診待遇，患者住院期間不能享受門診待遇。年度起付標準1000元，報銷比例70%，無最高支付限額，與住院費用累計基本醫(yī)療保險最高支付限額，自負合規(guī)費用進大病結算，長期在外務工人員門診醫(yī)療費用由個人墊付，最遲次年3月31日送回參保地審核報銷。