編者按：DRG付費是一種醫(yī)療保障基金為患者購買診療服務的支付方式。DRG付費就是將相關疾病劃分為一個組，進行打包付費，不再像以前那樣一項項付費。在保證醫(yī)療質量的前提下，醫(yī)院和醫(yī)生都會積極合理控制成本，不再有動力多開項目。

為深入推進醫(yī)療保障支付方式改革，加快建立管用高效的醫(yī)療保障支付機制，騰沖市聚焦“四個建設”，全力推進DRG支付方式改革，努力構建以DRG為主的按病種、按床日、按項目、按人頭打包付費和日間手術等復合式醫(yī)保支付體系，使醫(yī)保支付結算更加合理，群眾就醫(yī)負擔更加減輕、基金使用更加高效、醫(yī)療機構行為更加規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。

大力加強DRG專業(yè)能力建設。通過“走出去學”，組織醫(yī)保系統(tǒng)經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構業(yè)務人員共計150余人，先后到廈門、四川、浙江、陜西等省市實地學習DRG支付方式改革的先進理念和經(jīng)驗。通過“請進來教”，邀請系統(tǒng)工程師、上級醫(yī)療保障局專業(yè)人員到騰沖市就DRG基礎理論知識和DRG付費相關技術標準化、規(guī)范化開展培訓共計180余人，做到了“授人以魚，不如授人以漁”。通過“樹示范帶”，將政策研究在前、清單上傳規(guī)范、實際改革支付有成效的1家公立醫(yī)院和1家民營醫(yī)院作為試點先行先試，發(fā)揮示范引領作用，做到了“群雁高飛頭雁領”。

穩(wěn)步推進DRG付費全覆蓋建設。著力讓醫(yī)療機構全覆蓋，全市符合納入DRG支付方式的定點醫(yī)療機構共33家，根據(jù)保山市醫(yī)療保障局統(tǒng)一安排部署，2023年率先納入了13家，2024年納入剩余20家。努力使病種全覆蓋，全力督促指導定點醫(yī)療機構完成醫(yī)保支付改革相關接口改造工作，目前，全市開展住院的定點醫(yī)療機構全部完成了DRG支付方式改革接口改造，DRG付費定點醫(yī)療機構病種覆蓋率達90%以上。奮力促基金全覆蓋，2023年至2025年，要著眼于DRG付費醫(yī)療保障基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療保障基金支出、每年進度分別不低于30%、50%、70%的目標，努力完成醫(yī)療保障基金支出比例的覆蓋任務。

全面提升DRG結算清單效能建設。信息化建設緊盯，加強編碼管理，使用醫(yī)療保障標準編碼，上傳統(tǒng)一的醫(yī)療保障結算清單。同時，抓好信息傳輸，做細醫(yī)療保障結算清單貫標落地，落實DRG付費所需數(shù)據(jù)的傳輸需要。思想認識緊抓，通過培訓、督查、調研，讓定點醫(yī)療機構深刻認識到結算清單是作為DRG付費的主要依據(jù)，認識到規(guī)范、準確、完整的填報上傳醫(yī)療保障結算清單的重要性，提高醫(yī)療保障結算清單上傳率和入組率。病案質控緊隨，通過多種形式的宣傳和培訓，積極引導定點醫(yī)療機構切實加強院內(nèi)病案管理，提高病案管理質量，提升病案首頁與醫(yī)療保障結算清單填報工作有效銜接。2024年1-6月，全市醫(yī)療保障結算清單上傳率為100 %，已上傳醫(yī)療保障結算清單入組率為100 %。

認真抓實DRG支付改革制度建設。完善運行監(jiān)測機制，抓好DRG付費日常監(jiān)測，加強數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，建立全流程管用高效的監(jiān)測體系。對33家定點醫(yī)療機構DRG核心評價指標定期進行統(tǒng)計分析，以核心指標數(shù)據(jù)引導定點醫(yī)療機構加強管理，發(fā)揮醫(yī)療保障支付的“杠桿”作用。建立特例單議機制，成立專家?guī)欤鶕?jù)需要隨機抽取臨床專家和業(yè)務骨干組成專家組，對醫(yī)療機構申請?zhí)乩龁巫h的病例進行評議。2024年，13家定點醫(yī)療機構申請2023年10月至12月特例單議56例，經(jīng)審核54例按項目付費，2例按DRG付費。完成住院費用DRG支付結算，支付3920.71萬元。推動醫(yī)療機構內(nèi)部運營機制轉變，針對DRG結算情況和每月DRG分組情況，督促醫(yī)療機構對DRG結算指標進行分析管理，提高病案管理能力、優(yōu)化醫(yī)療行為、規(guī)范診療過程，提升醫(yī)療機構的精細化管理能力。